X 光分期和痛楚程度，本來就不一定吻合。有些人 X 光看起來很嚴重但不太痛，也有些人 X 光正常卻非常痛。這不是檢查出錯，也不是自相矛盾，而是膝關節退化很常見的現象。把影像分期直接當作痛楚的嚴重程度，其實是個誤解。
不少人拿著 X 光報告求診時都會問：報告寫明退化嚴重，為何自己卻不太覺痛？又或者情況剛好相反，膝蓋痛得徹夜難眠，照完 X 光卻被告知「並無大礙」、「屬正常範圍」，難道痛楚是假象？這兩種疑問其實源於同一個道理：膝關節退化的影像結果，與患者實際感受到的痛楚，根本不是一一對應。
如何解讀報告、是否需要照 X 光，屬於醫生的診斷範圍，本文不會代為判斷。本文只集中解答一個與復康息息相關的核心問題：既然影像與症狀並不相符，物理治療究竟根據什麼來決定治療方向？
關節結構與症狀表現的關係
這並非新鮮事。早於一篇系統回顧（Bedson 2008）中，研究人員整理了大量文獻，已得出相當清晰的結論：膝痛與 X 光退化跡象兩者，重疊程度非常鬆散。到底有多鬆散？不妨看看以下兩組數字。
這兩個百分比範圍如此廣闊，本身已說明一切。假如 X 光能準確反映痛楚，這兩組比例理應接近 100%。然而事實卻是，感到痛楚的人未必在 X 光見到退化，而 X 光見到退化的人亦未必感到痛楚——雙向均不對應。因此，「X 光嚴重但不痛」與「X 光正常但劇痛」，在統計數據上完全屬於預期之內，絕非罕見例外。
膝痛與 X 光退化結構之間的關係並不一致——影像嚴重度，不等於症狀嚴重度。
臨床上常見的兩種情況
將上述數據對照日常情況，便會明白這兩種現象均有實證支持。患者既毋須因報告字眼而恐慌，亦不必懷疑自身痛楚是否真實。
- 屬於「有X光退化但無痛楚」的一群——十分常見
- 結構磨蝕不等於一定會痛，或一定愈來愈差（NICE NG226：明顯結構改變可幾乎無症狀）
- 重點不是報告有多「嚇人」，而是患者目前的功能與肌力
- 屬於「有膝痛但X光無明顯退化」的 15–76%——痛楚是真實的
- 輕微影像可伴劇痛（NICE NG226），並非心理作用
- 痛楚還受炎症、肌力、痛覺敏感度等影響，並非X光可以完全反映
X 光顯示「正常」不等於痛楚不真實。影像看不見異樣，不代表問題不存在，只是 X 光本質上並非用來量度痛楚的工具。痛楚能否改善，取決於那些可改變的身體因素，而非那份報告本身。
影響膝痛程度的其他因素
原因其實相當直接：痛楚由多重因素引起，並非單憑結構磨蝕程度決定。X 光主要反映骨骼結構改變（例如關節間隙收窄），但患者實際感受到的痛楚，卻同時受許多 X 光無法拍到的因素左右。
既然痛楚由如此多因素共同交織而成，單憑影像上的結構改變去解釋痛楚，自然無法吻合。而在上述眾多因素之中，有幾項是可以透過訓練去改變的——這正是物理治療復康的切入點。
物理治療會評估甚麼？
這部分是全文關鍵。既然影像分期不能決定治療方向，物理治療師評估的重點自然不是「退化屬於第幾級」，而是患者目前實際做到什麼動作、哪個環節出現樽頸。臨床上通常會量度以下幾方面：
- 檢查膝關節周圍的肌力，特別是股四頭肌。肌力直接影響日常活動能力，而且可以靠訓練慢慢練回來。
- 檢查活動範圍，看關節屈曲和伸直可以去到幾多度、在哪個角度卡住、能不能完全伸直。
- 檢查平衡與步姿，看單腳企可以維持多久、走路時有沒有避開痛腳不用力、上落樓梯習慣先踏哪隻腳。
- 觀察日常動作，例如坐下和起身、上落樓梯、走遠路和蹲下，看看哪個動作開始要扶手、放慢或者不敢做。
- 了解痛楚模式，包括哪個動作會引致痛楚、痛多久才消退、休息不動時痛不痛。這些資料會用來決定運動份量和訓練進度。
- 物理治療不會單看影像分期來決定做甚麼運動或用多大阻力，因為影像分期和運動處方之間沒有直接的對應關係。
綜合以上各項評估，治療師才能制訂出一份可按週調整的運動處方，釐清目前的基線表現、下一步應增加什麼訓練及增加多少份量。不論報告有否寫上「退化」二字，都不會改變這個臨床流程。真正決定運動處方內容的，是患者目前的股四頭肌力量，以及實際能走下多少級樓梯。
影像檢查和復康訓練的作用本來就不同。影像檢查是幫醫生排除其他病變和決定醫療處理；功能評估則是幫物理治療師設計運動處方。兩者不能互相取代，也不用乾等影像報告出來才開始做復康訓練。
日常需要留神的早期信號
談過影像報告，不妨回到日常生活。不少人一聽到膝關節發出「咯咯聲」便十分緊張，其實這類信號大多相當普遍。真正需要提高警覺、並盡快求醫的危險警號其實是少數情況，包括關節持續腫脹發熱、明顯變形、膝關節突然鎖死無法活動，以及靜止休息時仍然劇痛。至於哪些情況可先作觀察、哪些必須即時處理，詳細分流準則可參考 咯咯聲、晨僵警號。
至於尚未出現上述警號，但上落樓梯及走遠路已開始受影響的人士，單是出門做一次評估——由落樓梯、乘搭交通工具到排隊輪候——每一步都在考驗正在疼痛的雙膝。居家物理治療正是將專業評估直接帶到家中，為患者省卻這段舟車勞頓的路程。