父親在公立醫院老人科住了兩個星期，出院當日護士遞過一疊出院紙，說了句「返到屋企記得跟進」便結束。家人拿著幾張紙一頭霧水：究竟誰才是負責跟進的人？傷口怎麼處理？後續復康訓練該到哪裡做？這個場面每日都在公院發生——出院紙不會說明，其實香港有幾條不同的制度接力線，各自接收不同對象。
答案是：香港公院出院後有四條制度接力線——醫管局社康護理／CGAT（老人科跟進）、社署日間社區康復中心（CRDC，接收離院者）、社署老人科日間醫院、以及復康會社區復康網絡（CRN，長期病自助）。而早接力的價值有硬證據：協調式早期支援出院（ESD）與過渡照顧，能縮短住院、降低入院及死亡風險（Langhorne 2017；Buurman 2016）。難處不在於「有沒有服務」，而在於「哪種情況該選哪條線」。以下逐條拆解。
四條接力線，分別接收哪種人
先說一個很多家人都碰壁的事實：出院不等於復康完結，而是由醫院轉場到社區的接力。研究上，護士主導的過渡照顧（住院期做全面老年評估、出院後多次家訪）雖然未必改善 6 個月的日常自理主終點，但顯著降低死亡率——674 名參與者中，介入組死亡 25.2%、對照組 30.9%，HR 0.75（Buurman 2016）。換言之，「有沒有人接力」本身就影響存活。而四條線並非疊床架屋，是按需要分工：護理需要走社康、老年評估與長期跟進走 CGAT、密集復康訓練走社署 CRDC、長期慢病自我管理走復康會 CRN。分流選對了，等待時間與資源錯配都會減少很多。
要理解這個接力點在整個旅程中的位置，可先參閱 出院回家照顧者實務指南的脆弱期概念；至於出院當日所需、應在住院期就準備妥當的轉介安排，見 出院前照顧者準備清單。
醫管局線：社康護理加社區老人評估小組（CGAT）
醫管局這條線屬「醫療主導」，兩個功能經常被混淆，但接手的範疇並不相同。整體證據上，老人復康（住院或日間醫院模式）較常規照顧，顯著降低死亡率與長期院舍入住率，並改善功能與認知（Wong 2024，29 項研究、7,999 名患者，死亡 RR 0.84、院舍入住 RR 0.86）——亦即只要有老人科團隊接手，本身已帶來得益。
| 社康護理服務（社康護士） | 由住院或門診醫生轉介，主要處理出院後的護理需要——傷口、造口、導管、糖尿及用藥指導、中風復健指導等，由護士上門執行。屬護理層面，並非負責評估分流。 |
| 社區老人評估小組（CGAT） | 老人科主導的外展隊，向長者（包括院舍住客）提供外展專科醫療、老年評估與跟進，經公院／專科轉介。適合需要專科評估及持續醫療跟進的長者。屯門隊查詢電話 2468 5713。 |
社署線：日間社區康復中心（CRDC）專收離院病患者
如果患者需要的是持續的復康訓練而非護理，社署的 CRDC 才是最對口的接力點。它由社署資助，服務目的白紙黑字寫明是為離院的病患者提供專業及社會心理康復訓練服務——也就是專為「剛出院、仍需訓練」的人而設。
服務對象（社署列明）
- 離院的病患者，必須為 15 歲或以上
- 中風病患者、腦部受損人士
- 肢體傷殘人士，或受疾病影響活動機能者
- 需接受持續康復訓練者
如何接上
- 一般經醫院或社工轉介安排
- 社署復康服務查詢熱線 2343 2255
- 聚焦復康訓練，並非純護理
- 有名額限制，宜於出院前提早查詢
實務上，家屬最常碰壁的一環是：以為「日間康復中心」與醫管局老人科「日間醫院」是同一回事，結果排錯窗口。這兩者其實一個屬社福線、一個屬醫療線，收費與轉介渠道都不同——下一節就拆開兩者的證據與定位。
社署日間醫院對 CRDC：兩條線的證據點
兩者最大的分別在於「醫療主導」還是「社福主導」。醫管局老人科日間醫院由醫療團隊負責評估與復康，證據上與沒有綜合照顧相比，可降低死亡或不良結果（Forster 1999，12 項對照試驗、2,867 名長者，死亡或不良結果 OR 0.72、功能退化 OR 0.61）；社署 CRDC 則是社福復康訓練，接收離院的中風、腦傷、肢障者。導航時，第一步不是選機構，而是先分清屬「醫療線」還是「社福線」。
- 社署資助的復康訓練服務
- 接收離院者：中風、腦傷、肢障、15 歲以上
- 偏向出院後持續、密集的復康訓練
- 經醫院或社工轉介；查詢 2343 2255
- 醫管局老人科醫療團隊主導
- 以老年評估及醫療復康為主
- 證據降低死亡或不良結果（Forster 1999）
- 經公院／專科轉介
復康會社區復康網絡（CRN）：長期病自助網絡
第四條線並非為急性出院復康而設，而是為長期慢病。如果患者是糖尿、腎病、心臟病等長期病患者，而非剛出院需要密集復康，被安排輪候 CRDC 名額其實是錯配——這類個案更適合走復康會 CRN。
早接力有多重要？ESD 與過渡照顧的硬證據
為何要如此看重出院後數日內就接通？因為「早接力」有一致的硬數據。無論是中風患者、內科出院長者，還是護士主導的過渡照顧，越早有協調團隊接手，住院日數與不良結果都越低。
接力棒要在離院前遞出。最有效的過渡照顧模型（Buurman 2016）是把老年評估放在住院期、出院後短時間內就首次家訪——因此家屬宜在住院期就向病房社工說明想接 CRDC 還是社康，不要等出院後才張羅。
制度導航：哪種情況選哪條線
把四條線收窄成一句決策：先分「醫療還是社福」，再看「護理、評估、復康訓練，還是長期自助」。以下是最常見的對號入座。
- 要處理傷口／造口／導管／用藥 → 醫管局社康護理（醫生轉介）
- 要老年專科評估及持續醫療跟進 → CGAT 或老人科日間醫院
- 剛離院、需密集復康訓練（中風／腦傷／肢障）→ 社署 CRDC
- 長期慢病（糖尿／腎／心臟）自我管理與互助 → 復康會 CRN
- 不要把長期慢病個案安排輪候 CRDC 名額，以免造成資源錯配
公院社康或日間醫院節數有限，正值脆弱期而想補足訓練量時，可以自費上門服務銜接，在真實居家環境練習。想了解出院過渡之後的康復進度如何推展、各階段多長，可參考 出院後康復期時間軸。
何時需要治療師
如果家人分不清長者應該走哪條線，或正在輪候 CRDC 名額而脆弱期等不了，Nova Health 的註冊物理治療師提供的上門復康服務，可以評估家居環境與實際能力，協助分流至合適的制度接力線，並在公院節數之間補足訓練劑量，避免白白錯過出院後的黃金時間。