阿爸喺公立醫院老人科住咗兩個星期，出院嗰日護士遞過一疊出院紙，講咗句「返到屋企記得跟進」就完。屋企人揸住幾張紙一頭霧水：邊個先係負責跟進？傷口點算？後續復康訓練搵邊度做？呢個場面日日喺公院發生——出院紙唔會話你知，其實香港有幾條唔同嘅制度接力線，各有各收嘅人。
答案係：香港公院出院後有四條制度接力線——醫管局社康護理／CGAT（老人科跟進）、社署日間社區康復中心（CRDC，接收離院者）、社署老人科日間醫院、以及復康會社區復康網絡（CRN，長期病自助）。而早接力嘅價值有硬證據：協調式早期支援出院（ESD）同過渡照顧，能縮短住院、降低入院同死亡風險（Langhorne 2017；Buurman 2016）。難處唔係「有冇服務」，而係「邊種情況揀邊條線」。以下逐條拆解。
四條接力線，分別收邊種人
先講一個好多家人都撞板嘅事實：出院唔等於復康完，而係由醫院轉場到社區嘅接力。研究上，護士主導嘅過渡照顧（住院期做全面老年評估、出院後多次家訪）雖然未必改善 6 個月嘅日常自理主終點，但顯著降低死亡率——674 名參與者中，介入組死亡 25.2%、對照組 30.9%，HR 0.75（Buurman 2016）。換言之，「有冇人接力」本身就影響存活。而四條線唔係疊床架屋，係按需要分工：護理需要行社康、老年評估同長期跟進行 CGAT、密集復康訓練行社署 CRDC、長期慢病自我管理行復康會 CRN。分流啱咗，等待時間同資源錯配都會少好多。
要理解呢個接力點喺整個旅程嘅位置，可先睇 出院返屋企照顧者實務指南嘅脆弱期概念；而出院當日應該喺住院期就準備好嘅轉介動作，見 出院前照顧者準備清單。
醫管局線：社康護理加社區老人評估小組（CGAT）
醫管局呢條線屬「醫療主導」，兩個功能經常畀人混淆，但收嘅嘢唔同。整體證據上，老人復康（住院或日間醫院模式）較常規照顧，顯著降低死亡率同長期院舍入住率，並改善功能與認知（Wong 2024，29 項研究、7,999 名患者，死亡 RR 0.84、院舍入住 RR 0.86）——即係「有老人科團隊接手」本身就有得益。
| 社康護理服務（社康護士） | 由住院或門診醫生轉介，主力處理出院後嘅護理需要——傷口、造口、導管、糖尿同用藥指導、中風復健指導等，護士上門執行。屬護理層面，唔係做評估分流。 |
| 社區老人評估小組（CGAT） | 老人科主導嘅外展隊，向長者（包括院舍住客）提供外展專科醫療、老年評估同跟進，經公院／專科轉介。適合需要專科評估同持續醫療跟進嘅長者。屯門隊查詢電話 2468 5713。 |
社署線：日間社區康復中心（CRDC）專收離院病患者
如果患者需要嘅係持續嘅復康訓練而非護理，社署嘅 CRDC 先係最對口嘅接力點。佢由社署資助，服務目的白紙黑字寫明係為離院嘅病患者提供專業及社會心理康復訓練服務——即係專為「啱啱出院、仲要練」嘅人而設。
服務對象（社署列明）
- 離院嘅病患者，必須為 15 歲或以上
- 中風病患者、腦部受損人士
- 肢體傷殘人士，或受疾病影響活動機能者
- 需接受持續康復訓練者
點樣接上
- 一般經醫院或社工轉介安排
- 社署復康服務查詢熱線 2343 2255
- 聚焦復康訓練，唔係純護理
- 有名額限制，宜出院前提早問
實務上，家屬最常撞板嘅一格係：以為「日間康復中心」同醫管局老人科「日間醫院」係同一樣嘢，結果排錯窗口。呢兩者其實一個屬社福線、一個屬醫療線，收費同轉介渠道都唔同——下一節就拆開兩者嘅證據同定位。
社署日間醫院對 CRDC：兩條線嘅證據點
兩者最大分別係「醫療主導」定「社福主導」。醫管局老人科日間醫院係醫療團隊做評估同復康，證據上對比無綜合照顧可降低死亡或不良結果（Forster 1999，12 項對照試驗、2,867 名長者，死亡或不良結果 OR 0.72、功能退化 OR 0.61）；社署 CRDC 則係社福復康訓練，收離院嘅中風、腦傷、肢障者。導航時，第一步唔係揀機構，而係先分清係「醫療線」定「社福線」。
- 社署資助嘅復康訓練服務
- 收離院者：中風、腦傷、肢障、15 歲以上
- 偏出院後持續、密集嘅復康訓練
- 經醫院或社工轉介；查詢 2343 2255
- 醫管局老人科醫療團隊主導
- 以老年評估同醫療復康為主
- 證據降低死亡或不良結果（Forster 1999）
- 經公院／專科轉介
復康會社區復康網絡（CRN）：長期病自助網絡
第四條線唔係畀急性出院復康，而係畀長期慢病。如果患者係糖尿、腎病、心臟病等長期病患者，而非啱啱出院要密集復康，被推去等 CRDC 名額其實係錯配——呢類個案更啱行復康會 CRN。
早接力有幾重要？ESD 同過渡照顧嘅硬證據
點解要咁緊張出院後幾日內就駁通？因為「早接力」有一致嘅硬數據。無論係中風患者、內科出院長者，定係護士主導嘅過渡照顧，越早有協調團隊接手，住院日數同不良結果都越低。
接力棒要喺離院前遞出。最有效嘅過渡照顧模型（Buurman 2016）係把老年評估放喺住院期、出院後短時間內就首次家訪——所以叫家屬喺住院期就同病房社工講明想接 CRDC 定社康，唔好等出咗院先撲。
制度導航：邊種情況揀邊條線
把四條線收窄成一句決策：先分「醫療定社福」，再睇「護理、評估、復康訓練，定長期自助」。以下係最常見嘅對號入座。
- 要處理傷口／造口／導管／用藥 → 醫管局社康護理（醫生轉介）
- 要老年專科評估同持續醫療跟進 → CGAT 或老人科日間醫院
- 啱啱離院、要密集復康訓練（中風／腦傷／肢障）→ 社署 CRDC
- 長期慢病（糖尿／腎／心臟）自我管理同互助 → 復康會 CRN
- 唔好把長期慢病個案推去等 CRDC 名額，會造成資源錯配
公院社康或日間醫院節數有限，正值脆弱期想補足訓練量時，可以自費上門服務銜接，喺真實居家環境練習。想睇出院過渡之後嘅康復進度會點行、各階段幾長，可參考 出院後康復期時間軸。
幾時要搵治療師
如果你分唔清阿爸應該行邊條線、或者等緊 CRDC 名額但脆弱期唔等得，Nova Health 的註冊物理治療師可以上門評估家居環境同實際能力，幫你分流啱條制度接力線，並喺公院節數之間補足訓練劑量，唔好白白蝕咗出院後嘅黃金時間。