父親在公立醫院老人科留醫兩星期後，出院當日護士遞上一疊出院紙，只叮囑一句「回家後記得跟進」便算完成手續。家屬捧著文件往往一頭霧水：究竟由誰負責跟進？傷口應如何處理？後續的復康訓練又該到哪裡進行？這類情況每天都在公立醫院上演。出院紙上不會寫明的是，香港其實設有四條不同的制度接力線，各自服務不同需要的患者。
事實上，從香港公立醫院出院後，共有四條制度接力線可供銜接：醫管局社康護理／CGAT（老人科跟進）、社署日間社區康復中心（CRDC，接收離院患者）、老人科日間醫院，以及復康會社區復康網絡（CRN，長期病患者自助網絡）。及早銜接社區服務的成效已有確切數據支持：協調式早期支援出院（ESD）與過渡照顧，證實能縮短住院日數，並降低再入院及死亡風險（Langhorne 2017；Buurman 2016）。因此，真正的難題不在於缺乏服務，而是哪種情況應該選擇哪條路線。下文將逐一拆解。
四個復康途徑各自的服務對象
許多家屬都曾遇上同一個盲點：以為出院就代表復康結束，其實這只是由醫院轉移至社區的接力過程。研究顯示，由護士主導的過渡照顧（即住院期間進行全面老年評估，並在出院後作多次家訪），雖然未必能改善患者在 6 個月時的日常自理主終點，卻能顯著降低死亡率——在 674 名參與者當中，介入組的死亡率為 25.2%，對照組則為 30.9%，HR 0.75（Buurman 2016）。換言之，出院後有沒有專業團隊接手，直接影響患者的存活率。本港的四條復康線並非架床疊屋，而是按實際需要分工：護理需求由社康護士處理、老年評估與長期醫療跟進交予 CGAT、密集式復康訓練由社署 CRDC 接手，至於長期慢病的自我管理則可參與復康會 CRN。只要分流準確，便能大幅減少輪候時間與資源錯配。
要了解這個交接點在整個復康歷程中的角色，可先參閱 出院回家照顧者實務指南中有關「脆弱期」的概念；至於出院當日所需、並應在留院期間及早辦妥的轉介安排，則可參考 出院前照顧者準備清單。
醫管局服務：社康護理及社區老人評估小組（CGAT）
醫管局旗下的這條路線屬於「醫療主導」，當中的兩項服務常被外界混淆，但兩者負責的範疇截然不同。從整體臨床證據來看，老人復康服務（不論是住院或日間醫院模式）與常規照顧相比，能顯著降低死亡率及長期院舍入住率，同時改善身體功能與認知能力（Wong 2024，綜合 29 項研究、7,999 名患者，死亡 RR 0.84、院舍入住 RR 0.86）。這反映出只要有老人科團隊接手跟進，患者便能從中受惠。
| 社康護理服務（社康護士） | 這項服務必須由住院或門診醫生轉介。社康護士會上門處理病人出院後的各種護理需要，例如護理傷口、造口和導管，以及指導病人管理糖尿病、用藥和做中風復康練習。這項服務只負責日常護理，不會做全面評估或轉介其他服務。 |
| 社區老人評估小組（CGAT） | 這是一支由老人科主導的外展團隊，必須經公立醫院或專科轉介。團隊專門為長者（包括安老院舍住客）提供上門專科醫療、老年評估和後續跟進，適合需要專科評估和持續醫療跟進的長者。屯門隊的查詢電話是 2468 5713。 |
社署服務：日間社區康復中心（CRDC）
假如患者出院後需要的是持續復康訓練，而非單純的醫療護理，社署資助的日間社區康復中心（CRDC）才是最對口的接力點。根據社署列明的服務宗旨，CRDC 旨在為離院病患者提供專業及社會心理康復訓練服務，換言之是專為剛出院、仍需持續訓練的人士而設。
服務對象（按社署規定）
- 15 歲或以上的離院病人
- 中風患者或腦部受損人士
- 肢體傷殘人士，或者因為生病而影響活動能力的人
- 需要持續接受康復訓練的人
申請及轉介方法
- 一般要經醫院或社工轉介
- 社署復康服務查詢熱線：2343 2255
- 服務重點是做復康訓練，而不是一般的日常護理
- 名額有限，建議在出院前提早查詢和安排
在實際操作上，家屬最常遇到的障礙，是誤以為社署的「日間康復中心」與醫管局老人科的「日間醫院」是同一項服務，結果找錯申請途徑。事實上，兩者分別屬於社福系統與醫療系統，收費標準及轉介渠道均不相同。下一節將詳細剖析兩者的臨床證據與服務定位。
老人科日間醫院與日間社區康復中心（CRDC）的分別
這兩項服務最大的分別，在於是由「醫療主導」抑或「社福主導」。醫管局的老人科日間醫院由醫療團隊負責臨床評估與復康治療，研究證據顯示，與缺乏綜合照顧相比，日間醫院模式能有效降低死亡或不良結果的風險（Forster 1999，綜合 12 項對照試驗、2,867 名長者，死亡或不良結果 OR 0.72、功能退化 OR 0.61）。至於社署的 CRDC，則屬於社福性質的復康訓練，專門接收離院的中風、腦傷及肢障患者。因此，家屬在尋找服務時，第一步並非挑選機構，而是先釐清患者需要的是「醫療線」還是「社福線」。
- 社署資助的復康訓練服務
- 接收離院者：中風、腦傷、肢障、15 歲以上
- 偏向出院後持續、密集的復康訓練
- 經醫院或社工轉介；查詢 2343 2255
- 醫管局老人科醫療團隊主導
- 以老年評估及醫療復康為主
- 證據降低死亡或不良結果（Forster 1999）
- 經公院／專科轉介
復康會社區復康網絡（CRN）
第四條路線並非針對急性出院後的密集復康，而是專為長期慢性病患者而設。假如患者患有糖尿病、腎病或心臟病等長期病，且並非剛出院急需密集式復康訓練，若被安排去輪候社署 CRDC 的名額，其實屬於資源錯配。這類個案更適合參與香港復康會的社區復康網絡（CRN）。
及早銜接有多重要？ESD 與過渡照顧的臨床證據
為何出院後數天內的服務銜接如此關鍵？因為「及早接力」的成效已有大量客觀數據支持。不論是中風患者、內科出院長者，抑或接受護士主導的過渡照顧，越早由協調團隊接手跟進，患者的住院日數及出現不良結果的風險均會顯著下降。
轉介安排必須在出院前開始。研究顯示，最有效的過渡照顧模式（Buurman 2016），是在病人留院期間就做好老年評估，並在出院後短時間內做第一次家訪。因此，家屬應該趁病人還在住院時，主動向病房社工提出想轉介去 CRDC 還是社康護理，不要等到出院後才匆忙安排。
不同情況應該選擇哪種服務
要從四條路線中作出選擇，可歸納為一個簡單的決策原則：先區分「醫療抑或社福」，再按「護理、評估、復康訓練，還是長期自助」的需要對號入座。以下為最常見的分類指引：
- 需要處理傷口、造口、導管或指導用藥 → 醫管局社康護理（須由醫生轉介）
- 需要做老年專科評估和持續醫療跟進 → CGAT 或老人科日間醫院
- 剛剛出院，需要密集復康訓練（中風、腦傷或肢體傷殘） → 社署 CRDC
- 長期慢性病（糖尿病、腎病或心臟病）自我管理與病友互助 → 復康會 CRN
- 長期慢性病患者不應該去輪候 CRDC 的名額，以免排錯隊而用錯資源
公立醫院的社康護理或日間醫院治療節數始終有限。若患者正值出院後的脆弱期，希望增加訓練量，可考慮以自費上門復康服務作為銜接，直接在熟悉的家居環境中進行針對性訓練。如欲了解出院過渡期後的復康進度如何推展，以及各個階段所需的時間，可參考 出院後康復期時間軸。
甚麼時候需要物理治療師介入
假如家屬未能確定長者應選擇哪一條制度路線，又或者正在輪候 CRDC 名額、但患者正處於出院脆弱期而無法空等，Nova Health 註冊物理治療師所提供的上門復康服務，便能上門評估家居環境與患者的實際活動能力，協助家屬分流至合適的公營或社福接力線，並在公立醫院的治療節數之間補足訓練劑量，避免白白錯過出院後的復康黃金期。