帶着新增失能出院的長者，一年過後僅約三成能重回病前的功能狀態，四成一已不幸離世，另有近三成雖仍在世卻始終未能復原（Boyd 2008）。換言之，在這群長者當中，「恢復欠佳」才是常態，而非少數例外。真正的問題從來不是「會否有人恢復差」，而是「哪些人會這樣」——以及能否及早將他們辨識出來。
留院後復原最不理想的，往往是入院前已出現認知受損、身體衰弱、營養不良，或基線功能早已依賴他人的長者。這群患者在一年內僅約三成能回復病前狀態，要識別高風險個案，須靠評估認知、握力、體重及出院首月的復康進度。本頁集中探討「哪些人屬高危」與「如何識別」；至於三期恢復軌跡及重拾步行能力所需的時間，可參閱 住院後復康三期恢復軌跡。
重點總結：出院後恢復得不好的長者，其實在入院那一刻已經有跡可尋。認知能力受損、身體衰弱、營養不良，以及入院前已經需要人照顧，這四項因素中得越多，完全恢復的機會就越低。出院時自理能力比入院前差了的長者，一年後只有大約三成能夠恢復到生病前的水平（Boyd 2008）。這種情況在長者身上很普遍，應該由入院第一日起就多加留意和預防。
影響長者復原進度的四個身體因素
將多份追蹤研究比對之下，便會發現「恢復差」絕非無迹可尋，背後反覆浮現四項可辨識的身體底子。Boyd（2008）分析住院長者一年後的結局，歸納出高齡、心血管疾病、認知障礙、癌症、低白蛋白（反映營養不良）及較多工具性日常活動依賴共六項獨立預測恢復失敗的因素；當中最能應用於臨床檢查的指標，可整合為以下四類。
出院一年後的復原數據
所謂「恢復差」究竟嚴重到甚麼地步？若將帶着新增失能出院的群組，跟高齡疊加的風險一併檢視，當中的落差往往遠超一般家屬的想像。
這兩組數據印證了同一個事實：復原欠佳的個案，高度集中在帶着失能出院兼且高齡的長者身上，他們在踏出醫院那一刻已處於落差最深的低谷。高齡本身更會將風險進一步放大——最高齡組別在留院期間無法挽回流失功能的機率，是最年輕組別的兩倍以上（Covinsky 2003）。關於年齡如何逐級加劇身體脆弱程度，可對照 長者臥床去化的年齡脆弱性。
在入院和出院頭一個月找出高危病人的評估指標
值得慶幸的是，上述四大因素大都可以在病床邊直接量度，無須等到復原失敗已成定局才後知後覺。入院初期與出院首月是兩個關鍵的觀察窗口，只要做齊以下幾項評估，便能大致篩選出高風險長者。
- 入院時做簡單的認知篩查，可以用來預測出院時能夠恢復多少自理能力（Sands 2003）
- 量度手部握力並評估身體衰弱程度，及早找出體能儲備較弱的病人（Cunha 2019）
- 檢查營養狀況：留意血液白蛋白數值，以及近期有沒有無故變瘦（Nascimento 2025）
- 記低生病前在日常自理和生活事務上需要別人幫手的情況，用來了解病人原本的能力上限
- 密切留意出院後頭一個月有沒有進步，因為頭一個月有沒有起色，已經可以預示長遠的復康結果（Sands 2003）
- 千萬不要因為見到其中一項風險因素，就斷定「年紀大無得救」而放棄評估，這樣只會錯過幫長者改善機能的機會
當中尤以出院後首個月最為關鍵。假若觀察滿一個月仍原地踏步，正確做法是加密復康介入，並逐一排查營養與認知等可逆轉因素，而非輕言放棄——初期停滯不前只是警號，並非最終定局（Hardy & Gill 2004）。至於出院返家後哪個生活環節最影響這段黃金期，請見 出院回家的照顧者準備。
恢復得慢不等於不會好轉：哪些因素可以後天改善
最重要是謹記一點：恢復差只代表復原機會較低，絕非命中注定。社區長者出現失能後，一年內有八成一能夠復原；即使屬於認知受損、身體衰弱或嚴重失能（三至四項日常自理受損）的高風險亞組，雖然復原機會打折扣，但各亞組內最終能夠恢復者依然佔多數（Hardy & Gill 2004）。換句話說，高風險意味過程「較艱難」，而非「毫無希望」。
四大因素中，有幾項是可以主動改善的著力點：
- 營養介入—營養狀況是可以靠後天改善的因素。只要幫長者補充回足夠的蛋白質和熱量，並處理好吞嚥或食慾問題，就可以提高六個月內恢復身體功能的機會（Nascimento 2025）。這往往是整個復康計劃入面最容易被人忽略的一環。
- 針對性運動治療—身體衰弱和肌肉流失並不是無法逆轉的，透過循序漸進的阻力訓練，仍然可以追回部分流失的機能。把握出院後頭一個月做密集訓練，遠比等長者所謂「休息夠」才開始郁動，更能改善長遠的復康結果（Hardy & Gill 2004）。
- 認知補償而非放棄—有認知障礙的長者雖然比較難自己主動練習，但只要將動作步驟拆細簡化、每日在固定時間練習，再由家人在旁邊帶住做，訓練一樣可以順利進行，不需要因為長者記性差就自動減少訓練量。
在香港怎樣跟進剛出院的高風險長者
這些看似抽象的醫學因素，落到日常生活其實非常具體。例如八十歲的婆婆因肺炎留院兩星期，出院時步履蹣跚兼毫無胃口，家人憂心她自此一蹶不振——這正是認知、營養與基線功能相互疊加的典型高風險組合，出院首月最需要安排上門評估與復康跟進。又或者公公出院後終日坐在梳化、抗拒落床走動，這已是留院後失能尚未復原的警號，活動量愈少，日後便愈難恢復。
出院頭一個月的上門評估
- 出院後頭一個月有沒有起色，基本上已經能夠預示長遠復康的結果
- 上門復康非常重視這段黃金時間，會及早介入幫長者訓練，千萬不要等到所謂「休息夠」才開始活動
- 盡快追回住院期間流失的身體機能，比起單純等待身體自然好轉，更能改善一年後的復康結果
評估長者是否屬於高風險的步驟
- 先了解長者在生病之前，日常起居是否已經需要別人幫手（即原本的身體底子）
- 再看看有沒有認知能力問題、體重有沒有過輕，以及平時食不食得夠（即營養狀況）
- 最後評估身體的衰弱程度。這四項指標中得越多，就越需要密集跟進和為長者度身調整訓練強度
香港設有常規的社區資源，可承接這類高風險出院長者。醫院管理局轄下的老人科日間醫院及復康中心（全港約 20 間，由跨專業團隊提供運動治療與功能訓練）是常見的出院轉介途徑——以大埔醫院老人科日間醫院及復康中心為例，市民可經大埔醫院總機查詢（電話 2607 6111）。另外，社會福利署的社區復康網絡亦為長期病患者提供支援，協助他們在社區維持正常生活。若公立醫院的訓練節數不足以填補出院首月這段黃金窗口，Nova Health 的註冊物理治療師可透過上門物理治療及時接手，先全面評估認知、衰弱、營養與基線功能四項可逆轉因素，再將首月的密集重建訓練轉化為在家中切實可行的階段目標，特別針對符合多項高危因素的長者加密跟進。