肩袖撕裂 運動治療：分階段家居復康指南

當 MRI 報告寫上肩袖撕裂，醫生卻建議回家做運動，幾乎每位確診長者與家人都會問同一個問題：肌腱已經穿了洞，愈活動豈不是愈嚴重？

先講結論：對於非創傷性（長期勞損退化形成）的撕裂，結構化的漸進運動是國際公認的第一線做法，成效多數在首兩至三個月便初見端倪。換言之，患者大約有三個月時間，可以用一套認真執行的運動計劃去嘗試改善。本文將這套計劃拆解為四個階段，逐步說明在家中的做法，以及痛到甚麼程度才需要停下。

運動治療對肩袖撕裂的作用

可以。針對非創傷性（即並非跌倒撞擊造成，而是長期勞損退化形成）的撕裂，運動治療是國際上的第一線方案，絕非「無法醫治才暫時頂替」的次選。當中的關鍵在於計劃本身必須有結構、具漸進性，並且能夠持續執行。

還有一個常被忽略的重點：英國 GRASP 大型多中心試驗發現，由治療師帶領的漸進式運動計劃，與「最佳實務建議」（學會動作後自行練習）的結果相若（Hopewell et al. 2021）。這項結果的正確解讀並非「運動沒有用」，而是「沒有哪一個動作是獨門秘方」——決定成效的不是招式，而是計劃有沒有結構、是否循序漸進，以及能否持之以恆。對外出覆診有困難的長者而言，這是個好消息：只要框架清晰，在家中按設計好的進度練習，絕對做得到而且有科學根據。

不過另一面也要說清楚：選擇運動治療不等於「一勞永逸、不用再理」，患者需要一邊運動，一邊留意痛楚與肌力有沒有轉差。如果做足一段時間，抬手的力量與高度反而每況愈下，就應該找主診醫生覆檢，看看治療方向是否需要調整。

運動治療的四個階段

以下這套四階段編排是臨床實務常用的做法（屬臨床實務共識——每個階段的週數與動作組合並無逐項 RCT 數字，但與 GRASP 一類漸進計劃的邏輯一致）：由最低負荷開始，給予肌腱時間適應，先令活動順暢，再訓練穩定度，最後才增加阻力。週數僅供參考，實際節奏應取決於痛楚反應，而非死跟日曆。

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   第一階段：姿勢重設（由第 1 週開始，全程維持）

   圓肩和寒背會令肩峰下面的空間變得更窄，手稍為活動一下就容易磨擦到。改善的方法很簡單：背靠牆企直，後腦、上背和臀部貼住牆壁，收起下巴，肩膊輕輕向後和向下沉，保持住呼吸幾下；坐低的時候，背部就要有足夠承托。這一步看似不起眼，但卻是之後所有訓練動作的基礎。
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   第二階段：活動度（約第 2 至 6 週）

   這個階段的目標，是在不痛或者只有輕微不舒服的範圍內，恢復關節的活動幅度，千萬不要同人比較隻手可以抬到幾高。這裏有三個代表動作：第一個是鐘擺運動，彎腰扶住枱，受傷那邊的手放鬆垂低，慢慢畫圈；第二個是毛巾背後互拉，好那隻手在上面、痛那隻手在下面，各自捉住毛巾一端，由好那隻手輕輕向上拉；第三個是手指爬牆，面對牆壁，用手指一步步向上爬，直到覺得有拉扯感就停低。
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   第三階段：肩胛穩定（約第 4 至 8 週）

   肩胛骨就像是整個肩膊的地基，如果地基不穩，怎樣訓練肩袖也是白費力氣。練習的方法有兩種：第一種是「靠牆天使」，背靠牆企直，兩隻手貼住牆壁慢慢上下滑動；第二種是坐直或者企直，想像兩塊肩胛骨中間夾住一支筆，用力夾緊幾秒再放鬆，重複做幾次。這類動作的幅度比較細，做完之後應該覺得上背有些少累，而不是肩膊痛。
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   第四階段：漸進阻力（約第 6 至 12 週起）

   這個階段會由阻力最輕的橡筋帶開始。先把的手肘貼住腰邊夾緊，前臂慢慢向外轉（外旋）和向內轉（內旋），轉番轉頭的時候要刻意放慢；等適應了之後，才加入側平舉這類動作。每一組做到覺得「有些少累、但不會劇痛」就停，隔一至兩個星期，確定痛楚沒有反彈，才加一級阻力。這個階段正是讓肌腱重新適應負荷的關鍵。

全套計劃不必購買器械，家中與樓下已經備齊：

• 橡筋帶—買一套復康用的彈力帶只需要幾十元，最好由最輕的級別開始用。只要把彈力帶綁在門鉸或者穩陣的枱腳上面，就可以用來做內旋和外旋訓練。
• 門框—兩隻手扶住門框兩邊，上身輕輕向前傾，就可以直接用來拉鬆胸肌。另外，企在門框側邊，用手背輕輕推向門框，也可以做不用移動關節的等長發力練習。
• 毛巾—用一條普通的沖涼毛巾，放在背後上下對拉，就可以訓練肩膊的活動幅度；把毛巾弄熱之後，更可以在做運動之前用來熱敷放鬆。
• 一幅牆—用手指爬牆可以練活動幅度、背貼牆可以練姿勢、做靠牆天使可以練肩胛骨——就算公屋單位再細，屋企也總會有一幅牆可以用得到。

香港還有一個很實際的情況：不少患者在醫管局骨科專科門診與物理治療排期之間，往往有數個月的空窗期。這段時間不必白白等待——第一、二階段的姿勢與活動度練習負荷極低，正好趁這段時間打好基礎。至於運動時段以外的那二十三小時，例如如何睡覺才不壓住患側、晾衣服和買菜時如何減輕肩膊負擔，均直接影響肌腱負荷，這部分在肩袖撕裂日常生活負荷管理一文有詳細拆解。順帶一提，若已安排接受修補手術，術後復康會有另一套時間表與限制，不應照搬本文的進度。

有痛楚時能否繼續做運動

可以，而且很多時無法完全避免。臨床上普遍接受的原則是：運動期間出現輕至中度、但完成後很快消退的痛楚，並不代表肌腱受損加劇（臨床實務共識）。若完全避開痛楚，運動負荷往往低得不足以刺激肌腱適應。實際操作時，可參考以下一套交通燈規則：

綠燈：按計劃繼續

如果在做運動時覺得有輕微痺痛或者拉扯感，但停下來幾分鐘內就會散去，而且第二朝早起床時感覺和平時一樣，這種情況可以維持目前的進度，甚至按原定計劃增加運動強度。

黃燈：減量觀察

如果做完運動當晚痛了很久，或者第二朝早明顯比平時更僵硬、更痛，這時也不用完全停下來。不過，這一個星期就需要降低運動難度：減輕阻力、減少次數或者縮細動作幅度，先觀察兩三日，等痛楚退下來才慢慢加回去。

紅燈：停下求助

如果出現半夜痛醒、手臂突然無力抬不起來，或者痛楚由肩膊擴散到整條手臂，就應該立即停止所有阻力訓練，並盡快找物理治療師或醫生重新評估。

這套交通燈原則是臨床實務共識的簡化版，雖非精確的科學分界，但足以讓患者不必因為每一下痛楚而心慌。另一個可以令人安心的數據：一項涵蓋 393 人的橫斷面研究發現，痛楚程度與撕裂大小並無關聯，反而與心理社會因素更為相關（Dunn et al. 2014）。換言之，痛楚增加不一定等於損傷加重。在長期痛症中，神經系統有時會將警報音量愈調愈大，令痛感與組織實際狀態逐漸脫鈎，這個機制在痛楚敏感化一文中有完整解釋。明白這一點，患者才有信心在綠燈範圍內繼續練習，而非一感到痛楚就全面叫停。

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