照顧中風、手術後或患有神經系統疾病的家人時，家屬最常問：「鼻胃管是否需要插一輩子？」事實上，大部分個案都毋須永久留管。鼻胃管（NG tube，Nasogastric tube）只是應付急性期的過渡措施，並非長遠之計。言語治療師會透過系統化的吞嚥評估，判斷病人何時具備安全經口進食的條件——整個決策過程有既定標準、流程與實證支持，絕非單憑感覺「看情況再算」。本文將由插管原因、長期留管風險，以至三層評估流程、拔管標準及分階段復食方案逐一拆解，讓家屬清晰掌握每個環節。
為甚麼需要插鼻胃管？
在臨床上，當病人因急性中風、顱腦損傷、嚴重肺炎後虛弱或頭頸部手術後導致吞嚥受損，暫時無法安全地經口攝取足夠營養和水分，便需要插鼻胃管。此舉旨在於過渡期內維持熱量及藥物供應，避免病人脫水或於急性期內病情惡化。
鼻胃管只是一道「橋梁」，而非終點。只要評估證實病人的吞嚥能力已恢復至安全範圍，拔除鼻胃管、重拾經口進食不單是醫療團隊的目標，也是病人與家屬的共同心願。因此，焦點從來不在於「可否拔管」，而是「何時及如何安全拔管」。
長期留置鼻胃管的風險
不少家屬誤以為「插着喉管最安全」，惟長期留置鼻胃管本身潛藏多重風險，更可能窒礙吞嚥功能復原。研究指出，急性中風病人即使插有鼻胃管，肺炎發生率依然高達 44%，可見鼻胃管並非預防吸入性肺炎的可靠屏障（Dziewas 2004）。
對鼻腔及消化道的影響
- 喉管長期摩擦鼻腔，引致鼻黏膜壓損和潰爛
- 喉管阻礙鼻竇分泌物排出，容易引起急性或慢性鼻竇炎
- 咽鼓管排液受阻，容易引起中耳炎
- 刺激食道和腸胃，或者引致胃酸及食物倒流
感染與肺部風險
- 插着鼻胃管不等於不會患肺炎，病人仍然有吸入性肺炎的風險（Dziewas 2004）
- 口腔和咽喉的分泌物可能會順着喉管流下去，增加流入氣管的機會
- 病人可能會自己扯甩喉管，或者喉管移位，引發危險
- 長期不用口食東西會改變口裏面的細菌平衡，一旦嗆到口水，會更容易引起肺炎
吞嚥功能退化
- 長期不用口食東西，負責吞嚥的肌肉會因為缺乏鍛煉和刺激而退化
- 病人可能會覺得「反正有喉管餵食」，因而不願意練習吞嚥
- 口腔和咽喉長期缺乏食物刺激，會令吞嚥反射變得遲鈍
對心理與生活質素的影響
- 無法與屋企人一齊坐低食飯，少了很多生活樂趣和交流
- 長者容易因為插喉而情緒低落，甚至抗拒做復康訓練
- 每天洗喉管、換膠布和提防扯甩喉管，都會加重照顧者的負擔
此外，研究亦顯示中風後需依賴鼻胃管餵食的病人，其住院日子較長、功能預後較差，死亡率亦較高（Schwarz 2018）。由此可見，盡早評估拔管的可行性屬跨專科的醫學共識，絕非草率之舉。
言語治療師的三種吞嚥評估方法
決定能否拔管，核心在於確認吞嚥是否安全。言語治療師會採取三層遞進式評估，由最基本的床邊臨床觀察開始，按病人需要逐步升級至儀器檢查，揀選最切合病情的評估方式。
- 1第一層：臨床床邊吞嚥評估（Clinical Bedside Swallowing Assessment）治療師會先看病人的清醒程度、專注力和能否配合指令，然後檢查嘴唇、舌頭、面頰、軟顎和咽喉的肌肉力量與協調，並測試咳嗽反射夠不夠力。接着，治療師會讓病人試食不同質地的食物和液體（例如 3–5 ml 冰水、糊狀食物），觀察吞嚥反應，看看有沒有嗆咳、說話聲音變濕（wet voice）或者血氧飽和度下降等跡象。對大多數病人來說，床邊評估已經足夠判斷是否適合拔管。
- 2第二層：FEES——纖維內視鏡吞嚥評估（Flexible Endoscopic Evaluation of Swallowing）這項檢查由言語治療師或耳鼻喉科醫生進行。做法是把一條幼細的內視鏡經鼻腔放入咽喉，直接看清楚吞嚥前後的咽喉結構、聲帶活動、有沒有食物殘留，以及食物有沒有走入氣管。FEES 沒有輻射，可以在床邊做，特別適合懷疑有靜默吸入、但單靠床邊觀察未能確定的病人。系統回顧研究顯示，FEES 檢查出吸入的敏感度（0.88）和穿透的敏感度（0.97）都比 VFSS 高（Giraldo-Cadavid 2017）。
- 3第三層：VFSS——吞嚥造影（Videofluoroscopic Swallowing Study）這項檢查俗稱「吞嚥 X 光造影」。病人會進食混了顯影劑的食物，由放射科醫生和言語治療師透過動態 X 光影像，一齊觀察食物由口腔、咽喉去到食道入口的整個過程。VFSS 可以詳細看清楚吞嚥的每個環節，適合情況較複雜的個案，但病人需要能夠去到放射科，並且聽得懂指示配合檢查。
評估病人是否適合拔除鼻胃管的條件
能否成功拔管並非取決於單一指標，而是需要多方面條件同時達標。以下為言語治療師於臨床評估時常用的核對標準：
- 意識狀態：病人保持清醒、能夠集中精神，並聽得懂和做到簡單指令
- 口腔肌肉功能：雙唇可以完全合埋、舌頭活動靈活，並能夠自己做出吞嚥動作
- 咳嗽反射：有足夠氣力咳嗽，萬一有東西誤入氣管時能夠自己咳出來
- 試飲水測試過關：在監督下試飲 3–5 ml 冰水，期間沒有嗆咳、血氧飽和度沒有下降、說話聲音也沒有變濕
- 分階段試食過關：順序試食水、糊狀食物至軟質固體食物，每個階段都沒有食物誤入氣管的跡象
- 體力與坐姿：有足夠體力坐直食完一餐飯，不會因為太累而影響吞嚥安全
- 認知與配合：即使認知能力稍有退化，仍能配合餵食節奏，不會抗拒食東西或吞得太急
- 需要暫緩拔管的情況：如果出現聲音變濕、靜默吸入跡象，或者血氧飽和度持續下降，就應該暫緩拔管
研究指出，左右鼻胃管能否成功拔除的重要預測因素，包括入院時的功能狀態（Barthel Index）、雙唇閉合能力、回答簡單問題的認知能力，以及中風前的功能基線（Lee 2021）。另一項研究則發現，年紀較輕、運動功能進步較明顯及語言能力恢復，均屬 4 週後成功拔管的獨立預測因素（Li 2023）。
按 IDDSI 標準分階段恢復用口進食
通過評估並順利拔管，並不代表可以即時恢復常規飲食。為策安全，病人必須經歷分階段復食。國際吞嚥障礙飲食標準（IDDSI）將飲食質地劃分為 8 個標準等級（0–7），為復食進度提供清晰的客觀依據。
| IDDSI 0–1（稀薄液體） | 這是起步評估階段。治療師會先讓病人試飲 3–5 ml 冰水，確定安全後，再逐步增加到連續飲 30 ml 和 60 ml 水。確定期間沒有水誤入氣管，才可以進入下一階段。 |
| IDDSI 3–4（糊狀食物） | 這類食物質地像布丁或幼滑的糊餐。吞嚥這類食物時，喉嚨會比較容易感覺到食物的位置，落入氣管的風險較低，適合剛開始恢復進食時食。這段期間也會同步練習用力吞嚥等動作。 |
| IDDSI 5–6（軟質細碎食物） | 這類食物類似煮稔的菜、蒸魚或稠粥，需要較多咀嚼和口腔協調能力。確定病人能安全食到這個等級的食物後，可以考慮過渡安排，例如日間用口食飯，夜晚則保留鼻胃管補充營養。 |
| IDDSI 7（常規飲食） | 這是恢復進食的最終目標。視乎原本的病情和吞嚥恢復速度，有些病人需要幾星期至幾個月才能食回一般飯菜，也有些病人需要長期食特定質地的食物。 |
恢復進食的速度因人而異。急性中風病人的吞嚥能力可以在幾日至幾星期內好轉；但如果是腦幹中風或嚴重認知障礙症，進度可能會很慢甚至停頓。言語治療師會按每次評估的結果，決定幾時轉換食物質地。屋企人千萬不要跳過評估、自己給病人試食更難吞的食物，以免引起吸入性肺炎。
插鼻胃管並不能完全防止吸入性肺炎
不少家屬以為只要插着鼻胃管便萬無一失，這其實是常見誤解。研究已明確指出：
- 前瞻性研究發現，鼻胃管餵食的急性中風患者，肺炎發生率仍高達 44%（Dziewas 2004）
- 一項 147 名吞嚥困難患者的研究顯示：有無插管，吸入嚴重程度評分無顯著差異（p = .50）（Kim 2018）
- 鼻胃管本身成為口咽分泌物沿管外壁下流的通道，反而增加微吸入機會
- 長期留管令患者不作口腔清潔，口腔細菌負荷積累，一旦吸入後果更嚴重
- 系統性吞嚥評估找出靜默吸入，讓拔管決定有實證基礎而非猜測
- 吞嚥訓練（用力吞嚥、頭抬運動、EMST）強化吞嚥肌肉，減低吸入風險
- 系統化口腔護理減少口腔致病菌，即使有少量吸入也降低引發肺炎的機會
- 正確餵食姿勢與技巧配合質地調整，是安全進食的可行保障
照顧者在家協助病人恢復進食的要點
復食能否成功，關鍵在於將病房的一套護理標準延續至家中每一餐。照顧者不單負責餵食，更要在日常餐桌上切實執行治療師訂立的方案，同時擔當第一線觀察者。
- 準備環境—餵食前要確定病人清醒，並坐直約 90 度。食飯時應關掉電視以免分心，並按治療師指定的 IDDSI 等級準備食物，不要自己改變質地。
- 餵食技巧—每次只餵細口（約一茶匙），速度要慢，確定上一口完全吞清才餵下一口。餵食期間要留意病人的喉核有沒有上提，看看有沒有咳嗽、聲音變濕或面色不妥，不要催促病人。
- 進食後護理—每餐食完後，應立即幫病人清潔口腔（刷牙或用口腔棉棒抹乾淨），清走食物殘渣以減少細菌滋生。食完飯後要保持坐直 20–30 分鐘才好躺下，防止食物倒流落氣管。
- 吞嚥運動—每天按治療師的指導，陪病人在家練習吞嚥運動，例如用力吞嚥、頭頸活動或呼氣肌力訓練。吞嚥肌肉需要有規律地鍛煉才會好轉，如果時做時不做，效果會差很遠。
- 警戒訊號—食完東西後，如果發現病人說話聲音變「濕」、反覆嗆咳、血氧飽和度下降、無故發燒或呼吸急促，必須立即停止用口餵食，並聯絡言語治療師或醫生重新評估。
常見問題
若病人同時面對其他言語或溝通困難，可參閱 吞嚥困難言語治療以了解完整的吞嚥評估框架；如屬柏金遜症引起的吞嚥及溝通障礙，可參考 柏金遜症言語治療；欲查詢更多服務詳情，歡迎瀏覽 言語治療主頁。
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