1,250 名中風患者,14 間醫院。印度的 ATTEND 試驗讓其中一組患者的家人在醫院學習復康訓練方法,出院後在家繼續帶患者練習,最長 2 個月。很多家庭相信,家人在家多陪練,患者就會恢復得更好。ATTEND 測試了這種做法。
印度 1,250 人的 ATTEND 試驗中,家人主導復康組與常規護理組在 6 個月時,死亡或需要他人照顧的比例同樣是 47%,沒有分別(ATTEND Collaborative Group 2017)。荷蘭的 CARE4STROKE 和中國農村的 Zhou 2019 試驗,主要功能結果同樣沒有改善。
台灣一個 51 人、對象為慢性期患者的細型試驗,則見到步行和平衡進步。另有幾個試驗見到家人參與對照顧者的作用,例如照顧者的抑鬱症狀和疲勞減少。
三個家人訓練試驗的主要結果
三個試驗中,家人協助或執行訓練的一組,主要功能結果都沒有比對照組好。
ATTEND 的家人訓練由住院期間開始,延續到家中,主要結果是 6 個月時死亡或需要他人照顧(mRS 3–6)的比例。
CARE4STROKE 的對象是亞急性期患者。在常規復康以外,照顧者每週額外協助患者做 150 分鐘運動,持續 8 星期,期間有電子健康平台支援。8 星期後,患者的活動能力分數(SIS 活動能力)與對照組沒有顯著差異。研究者指出,運動總時間可能不足(Vloothuis et al. 2019)。
Zhou 2019 在中國農村的 3 間縣醫院進行,介入組 118 人、對照組 128 人。介入方案由護士主導,以手機 app 輔助,並訓練家屬在家帶患者練習。6 個月時,兩組的 Barthel 日常活動指數分別為 70.1 和 74.1,差異未達統計顯著(Zhou et al. 2019)。
合併多個試驗的分析
把多個試驗合併計算,基本日常活動的結論並不一致,站立平衡則見到改善。
兩份分析都只在部分指標見到改善。單看合併結果,難以斷定家人訓練能否普遍改善患者的日常活動能力。
台灣試驗見到進步,和其他試驗有甚麼不同
台灣一個以慢性期患者為對象的細型試驗見到明顯進步。它和其他試驗的分別,主要在患者時期、訓練時間和對照組設計。
Wang 2015 在台灣 3 間醫院招募 51 名中風超過 6 個月的患者,採用單盲設計。物理治療師每週為患者設計個人化家居訓練,由家人協助執行,持續 12 星期。12 星期後,介入組的活動能力、步行耐力、平衡和日常活動分數都較對照組好,照顧者負擔沒有顯著增加(Wang et al. 2015)。
- CARE4STROKE 和 ARMed4Stroke 的對象是亞急性期患者,訓練為期 8 星期
- Zhou 2019 由護士主導,以手機 app 輔助,方案被認為過於複雜
- ARMed4Stroke 在 6 個月時,對照組患者自評的肌力較好
- 對象是中風超過 6 個月的慢性期患者,共 51 人
- 家人按物理治療師每週安排的個人化訓練協助練習,持續 12 星期
- 對照組只有治療師探訪,沒有訓練
- 6 分鐘步行距離,介入組增加 15.8 米,對照組減少 10.5 米
Zhou 2019 的過程評估指方案過於複雜,研究者建議改用更簡單、更頻密的訓練(Zhou et al. 2019)。荷蘭的 ARMed4Stroke 有 41 對病人與照顧者,主要結果(SIS 活動能力)與對照組沒有差異(Mulder et al. 2024)。
跨試驗比較的限制
以上只是跨試驗比較。Wang 2015 只有 51 人,ATTEND 則由住院期間開始,各試驗的患者時期、訓練內容和對照設計都不同。成效的差異來自甚麼,目前未能確定。
家人參與對照顧者的影響
多個試驗見到照顧者的情緒或疲勞有改善,照顧者負擔則沒有加重。
CARE4STROKE 中,患者的焦慮和照顧者的抑鬱症狀都有改善(Vloothuis et al. 2019)。ARMed4Stroke 見到照顧者的生活質素和抑鬱症狀改善(Mulder et al. 2024)。澳洲一個 63 人的試驗,12 星期時照顧者的疲勞較低、自我效能較高,即照顧者對自己能照顧好患者更有信心(van den Berg et al. 2016)。Cochrane 合併分析亦未見照顧者負擔增加(Vloothuis et al. 2016)。
在香港,不少家庭住在面積細的單位,陪練多由子女下班後進行,例如陪長者練習站起坐下,或由外傭陪患者沿走廊來回步行。空間有限時,陪練是否安全,很視乎家人有沒有學好中風照顧者的扶抱與家居改裝的方法,包括扶抱轉移的手法和家居環境的安排。
家居訓練的分工
在家練習時,一般由物理治療師設計訓練並按進度調整,家人負責日常陪練和安全。
運動訓練要見效,一般需要足夠的練習量,並隨患者能力逐步提高難度,這是運動復康的一般原則,屬專業共識。這樣分工,是為了減低練習時跌倒的風險,並讓練習跟得上患者能力的變化。至於這種分工本身能否改善功能,現有試驗未有定論。
患者出院後,部分會由醫院管理局的日間復康或社區外展服務繼續跟進,兩次跟進之間的日子,日常練習多由家人或外傭陪同。治療師上門時常見的情況,是家人仍在跟出院時那張運動紙,幾個月都是同一套動作和次數。患者的能力已經改變,練習卻沒有跟着調整,有些動作可能太容易,有些可能已經不適合。重新調整時,治療師可以按訓練目標,在中風早期家居復康運動的不同類別之間換入較合適的動作。
由治療師親自帶練的中風一對一復康訓練,和家人陪練是兩種不同的安排。治療師在患者家中評估,可以直接看到患者在自己家裏怎樣起身、轉身和走動;不過在家訓練有好處,也有限制,安排前要權衡上門中風物理治療的利弊。
練習內容幾個月沒有改變,或者練習了一段時間,步行或平衡仍沒有進步,甚至慢慢退步,都需要治療師重新評估。家人不肯定某個動作是否安全,也應先問治療師。Nova Health 的註冊物理治療師會上門評估患者的步行、平衡和起坐能力,按結果編排家居練習,並示範家人在旁怎樣保護和提示。每次中風後上門復康訓練,家人都可以跟着一起練,再把方法用在平日。
