治療師陪中風患者練習時,每一句提示怎樣說、說多少,練習又怎樣排先後和次數,會不會影響患者重新學會一個動作?家人在旁看治療時,常會見到治療師有時把動作要點講得很仔細,有時只說一句「望前面」;練習有時連續重複同一個動作,有時每次都轉換一下。
會有影響,但在中風患者的動作學習研究中,不同指導方式的效果大多相近。一項 79 名慢性期患者的隨機試驗,比較用比喻帶出動作和詳細口頭講解兩種方法,訓練後兩組的步行速度只相差每秒 0.02 米(Jie et al. 2021);另一項 63 名患者的平衡訓練,提示患者留意身體或留意外面目標的兩組,進步亦相近(Kal et al. 2019)。小型研究提示,練習本身有沒有變化,以及提示是否配合患者自己的情況,可能更值得留意。
治療師在一節治療中說多少話
治療師在中風治療中說話的次數相當多,而且多數是提醒患者留意自己的身體。Johnson et al.(2013)分析了英國 8 節中風步態治療的錄影,平均每 14 秒就有一句指示或回饋。這些句子之中,67% 要求患者留意身體某個部位,稱為內部專注;22% 指向身體以外的目標或動作的效果,稱為外部專注;其餘 11% 兩者混合。錄影中亦常有「做得好」一類沒有指出重點的句子,治療師亦經常請患者想一想自己的動作。這是小型的觀察研究,治療師被拍攝時的做法,可能和平日不同。
Johnson et al.(2023)其後在英國 6 個中風單位觀察了 89 節常規治療,涉及 55 名治療師和 57 名患者。只有 13% 的指示和 6% 的回饋屬外部專注。每分鐘重複任務的次數,中位數是 3.7 次,各節之間差別很大。作者認為,治療師可以調整說話的內容、數量和時機,也可以調整練習的類型和次數,以及難度和變化。至於練習量,英國和愛爾蘭的國家中風指引在手臂功能一章建議,練習要有大量重複,重複的是針對具體任務、與日常功能相關的動作,治療時段之內和之外(包括患者自行練習)都要做(ISWP 2023)。
提示患者留意身體,或者留意動作的目標
不論治療師主要採用運動再學習法或其他中風復康方法,同一個動作都可以用兩種方向的說法去提示,分別在於患者的注意力放在哪裏。
Kal et al.(2019)的雙盲隨機試驗,對象是住院康復單位的 63 名中風患者,參加時平均在中風後約 28 天,平均年齡約 60 歲。31 人在平衡板上練習時收到內部專注的指示,32 人收到外部專注的指示,每星期 3 次,共 3 星期。兩組在平衡板上的穩定程度,以及單做平衡和一邊平衡一邊做另一件事時的身體搖擺,進步都相近;臨床的平衡和活動測試,組間亦沒有差異。
研究者再按患者的條件細分,發現平衡和感覺功能較好、而注意力容量較低的患者,收到外部專注指示時進步最多。作者因此認為,按每位患者的情況調整指示,可能帶來最大的進步。這是事後分析的結果,可以作為治療師選擇說法時的參考。
用比喻提示和詳細講解的比較
用一個比喻帶出整個動作,和把動作要點逐一講清楚,在中風患者的步行訓練中結果相近。前者稱為內隱學習,患者跟着一個形象去做,不需要記住每個步驟,例如「好像跨過地上一灘水那樣踏步」;後者稱為外顯學習,治療師把動作拆成幾個要點逐一說明,患者有意識地按要點去做。
Jie et al.(2021)在荷蘭做的單盲隨機試驗,有 79 名慢性期中風患者參加,平均在中風後約 70 個月,步行速度約每秒 0.7 米,訓練在患者家中進行。兩組各做 9 節、每節 30 分鐘、為期 3 星期的訓練,目標是改善步行的質素。訓練後兩組的 10 米步行速度相差每秒 0.02 米,一個月後的差距同樣只有每秒 0.02 米,兩次都沒有統計或臨床上的差異。作者的結論是,物理治療師可以按情況,選用經過調整的內隱或外顯方法。
練習的次序、間隔和變化怎樣安排
練習可以連續重複同一個動作,也可以輪流練幾個不同的動作;兩項小型研究顯示,輪流練習的患者轉到新的任務時表現較好。
Jo et al.(2020)找了 14 名右側偏癱的中風患者,練習用匙羹把圍棋子由一隻碗舀到另一隻碗,分三個方向進行,一組隨機練習,一組區塊練習。兩組練習過的動作都有進步,保留測試的組間差異不明顯。轉到另一個任務,即用匙羹吃麥片時,隨機練習組的動作時間明顯較短;再轉到差別更大的箱塊測試,只有隨機練習組有進步。作者認為區塊練習亦有部分好處,只是條件改變時效率可能較低。
Moliterno et al.(2020)用電腦迷宮作業比較 21 名中風患者的固定練習和隨機練習,並以 21 名年齡及性別相若的健康人士作對照;轉移測試中只有隨機練習的中風患者有進步。兩項研究的人數都很少,迷宮亦是電腦作業,和日常動作有距離。
練習之間休息多少,Kate et al.(2024)在印度把 32 名急性中風患者分為密集練習和分散練習兩組,每組 16 人,兩組都按加速技能學習計劃(ASAP)訓練,每星期 6 節,共 2 星期。兩組的動作功能(STREAM)、日常活動(改良 Barthel 指數)和腦源性神經營養因子(BDNF)都有進步,組間的改變沒有顯著差異。
Krakauer(2006)的綜述指出,健康人的研究提示,有變化的練習安排最有利於記住學過的動作;評估一種訓練,亦要看成果能否持久,以及能否用在沒有練過的任務上。另一種編排是把動作拆開練,也就是中風康復理論中的分部練習:治療師會按患者在由坐到站等動作中卡在哪一步,決定先單獨練那一步,還是練整個動作。
回饋要說多少,以及甚麼時候說
回饋整體上對中風復康有幫助,但要說多頻密、在甚麼時候說,研究未找到一致的最佳做法。這裏的回饋,是指患者自己的感覺以外,由治療師、儀器或鏡子額外提供的資訊,例如告訴患者「手肘這次伸得較直」。
Molier et al.(2010)的系統性回顧收集了 23 項研究,探討這類回饋怎樣影響中風後患側手臂的再學習。結果傾向支持三類回饋:告訴患者動作做得怎樣的表現回饋、聲音回饋,以及感覺加視覺的組合。做完幾次才一併講的總結回饋、隨練習逐步減少的淡出回饋、在動作完成後或進行期間才給的回饋,以及單用視覺或單用感覺的回饋,都沒有一致的效果。由於研究往往同時改變幾個因素,作者未能判斷哪一種組合最重要。
Subramanian et al.(2010)納入 9 項研究(其中 6 項是隨機試驗)的系統性回顧亦認為,中風患者可以利用外在回饋改善上肢恢復,對受影響較多的手臂證據較強;最合適的回饋類型和頻率仍有待研究。
在家陪練時,回饋可以講動作的結果,例如「這次杯子推到枱邊了」。
家人在家怎樣提示患者
在家提示患者時,可以先讓患者做一次,再用一句話提示動作要達成的目標,說話的次數可以比治療時少。
- 提示動作要達成的目標—太太在飯枱旁陪丈夫由椅子站起時,可以說「望住前面牆上的月曆」。少用「伸直左膝、收緊臀部」這類講肌肉的句子。
- 先讓患者做一次—先看患者自己做得怎樣,找出最吃力的一步。然後選一個重點提示,不需要每一步都講。
- 每次只說一句短句—外傭陪患者由床邊走到窗邊時,可以指着窗口說「行到窗口」,不需要逐步講腳怎樣放。如果陪練的人和患者平日用不同語言溝通,短句加上手勢會較容易明白。
- 練習前講好這組練習是為了做到甚麼—練習伸手之前,先和患者講好這組練習是為了甚麼,例如自己拿起茶杯飲茶。日本一項先導試驗有 50 名亞急性期患者。有設定目標的一組在無人監督下做 15 分鐘伸手練習,練習時間和對照組相近,成功率則較高(92.6% 對 80.7%)。兩組自覺的動機相近(Sakakibara et al. 2025)。
- 讓練習有些變化—兒子陪父親練習用匙羹吃飯時,可以輪流用深碗和淺碟,舀飯、舀豆或舀粥。不必每次都用同一隻碗。
練習站起和步行時,陪練的人一邊說提示,一邊要用中風照顧者扶抱技巧在旁保護患者。
甚麼情況要請治療師重新示範提示
如果患者聽到提示後動作反而變慢,或者停下來低頭望着自己的腳,又或者治療時做得到的動作,換了家人陪同便做不到,都可以請治療師重新聽一次家人的說法。家中有幾個人輪流陪練,而各人的說法不同,亦可以請治療師統一成一兩句。患者到醫院管理局的日間醫院訓練時,家人如果在場,可以記住治療師當日用的一兩句提示,回家照用同一個說法,患者在醫院和家中聽到的指令便會一致。
請家人照平日的方式陪患者站起或走一段路,是 Nova Health 的註冊物理治療師評估時常做的一步:治療師會留意家人說了幾句、提到的是肌肉還是目標,並看患者的注意力和感覺情況,再示範一兩句較短的提示,以及可以輪流轉換的練習。在上門中風復康的訓練中,示範之後通常會請家人用新的說法再陪患者做一次,即場比較患者的動作有沒有分別。
