當長者完成手術從手術室推出來，家屬往往會有兩種截然相反的憂慮：一方面希望盡快扶長者起床，以免長期臥床導致全身無力；另一方面又擔心太早活動會令體內螺絲鬆脫，甚至再次跌倒。家屬最常問的一句話，就是究竟何時才可以落床。
簡單來說，絕大多數患者在手術後第一日（即翌日）就會開始活動，不需要等傷口癒合。根據英國 NICE 髖骨折指引，除非有醫療原因不容許，否則手術後翌日就應該由物理治療師檢查情況，並帶長者落床，之後每天至少活動一次（NICE CG124）。隨後的復康進度會按照「坐起→站立→步行→上落樓梯」四個階段推進，快慢則因人而異。
本文並非要讀者死記硬背哪一天必須做哪一項訓練——每位長者的身體條件不同，硬性規定日數毫無意義。希望讀者能掌握兩個重點：第一，了解一個合理的里程碑次序與大致時序，讓家人清楚復康的前進方向；第二，當長者神智不清且抗拒活動時（在認知障礙或術後譫妄的長者中尤為常見），實際上應如何應對。至於雙腳落地可承受多少重量、何時才算「完全負重」，則屬另一課題，詳見下文術後負重進程：何時可以踩地。
為甚麼手術後翌日就要開始活動
憑直覺推斷，剛做完手術且身上有傷口，理應靜養數天。但在髖骨折復康中，這種直覺剛好與醫學原則背道而馳。及早活動的最大價值，不在於立即鍛煉出肌肉，而是為了避開臥床本身所引發的連鎖傷害。
長期臥床不動對身體的影響
- 肺部方面，呼吸道分泌物容易積聚，增加患肺炎的風險
- 血管方面，下肢出現深層靜脈血栓的機會會上升
- 肌肉方面，長者臥床造成的肌力流失是以「日」來計算，而不是以「星期」計算
- 神智方面，長時間困在床上缺乏外界刺激，會令譫妄症狀更難消退
及早活動的好處
- 維持基本的坐起、站立和轉移位置能力
- 減少臥床引起的併發症，有助縮短住院日數
- 及早建立「自己能夠活動」的信心，減低焦慮和抗拒感
- 為之後用助行器走路和上落樓梯的訓練打好基礎
正因如此，國際指引才會將「術後翌日開始、每日至少一次」列為標準做法（NICE CG124）。但必須留意，「開始活動」並不等同「立即要能步行」——復康的第一步，可能只是在攙扶下坐起、雙腳垂在床邊，或讓下肢承受少許體重。至於雙腳落地時能否承受全身重量，則是另一回事，須視乎長者屬於囊內還是囊外骨折、採用哪種固定方式，並由骨科醫生按實際情況決定。「活動時序」與「負重輕重」是兩條獨立的軸線，切勿混為一談。
復康的四個階段：坐起、站立、步行、上落樓梯
以下是一個常見的復康推進次序。請將它視為指引方向的羅盤，而非死板的日曆：進展順利的長者，或許在術後首數天已能由坐起推進至扶架走幾步，接著以「星期」為單位拉長距離、減少攙扶；但體質較弱或有認知問題的長者，在每一級都可能要停留較長時間。無論進度快慢，推進的次序大致相同。
助行工具並非一成不變——由助行架轉用四腳叉，再過渡至手杖，是隨著長者的平衡力與下肢肌力進步而逐步更換的。換得太快容易跌倒，換得太慢則會拖慢復康進度。關於如何選擇及轉換助行工具，可參閱助行工具進程：助行架何時轉手杖。
這裏要釐清一個常見的誤解：復康里程碑是用來檢查「方向對不對」，而不是用來和別人鬥快。隔壁床的長者三天就能走路，不代表自己家裏的長輩五天才站得穩就是表現差。骨折前的步行能力、有沒有認知問題、止痛效果好不好，都會令每個人的復康進度有很大差異。與其追趕日數，不如觀察長者這個星期有沒有比上星期走遠一點、少靠別人攙扶一點。
如何帶動有認知障礙或譫妄的長者活動
上門評估時最常遇到的難題，往往不是長者身體無法活動，而是他們抗拒活動，且無法透過言語溝通。手術後經常昏睡、認不出親人、日夜顛倒，很多時是源於譫妄（delirium）。這是一種術後急性發作、通常會隨時間好轉的神智混亂狀態，在長者髖骨折後頗為常見，並不等於認知障礙在一夜之間急劇惡化。
問題的關鍵在於，譫妄與臥床會形成惡性循環——越是缺乏活動，神智越難恢復清醒；神智越混亂，就越抗拒活動。要打破這個僵局，核心原則是切勿因為長者不情願便索性完全停止活動，而是要轉換另一套帶動技巧。
- 用一長串口頭指令解釋（長者接收不到）
- 長者一抗拒就完全停下、任由他躺回床上
- 急於追回「正常」日數、催促長者加快
- 痛楚、便秘、口渴都不理會，只叫長者活動
- 自己示範一次、扶著長者的手一起做，代替解釋
- 拆到最細——今日只是坐起、床邊坐五分鐘也算數
- 依循長者熟悉的日常節奏（同一時間、同一位置）
- 先處理好痛楚與便秘、日間多些光線少些嘈吵，長者清醒些才帶動
對於這類長者而言，復康進度較慢、需要更多重複練習與陪伴，均屬正常現象，絕不代表復康徒勞無功。研究亦支持這一點：即使起步較慢，在髖骨折後持續進行數個月漸進阻力訓練的長者，其肌力與身體功能的進步幅度，依然遠勝於只做輕度家居運動的群組（Binder et al. 2004）——這證明起步慢不等於無法追回進度。當然，家屬亦要有切合實際的期望：綜合回顧估計，約有一半的髖骨折長者能夠恢復骨折前的走動能力與日常自理水平（Dyer et al. 2016）；至於能否追回、能追回多少，很大程度取決於復康訓練有否持之以恆。真正的預後涉及年齡、共病及復康的持續程度，詳見預後與復原期望：能恢復多少步行能力。
香港的實際情況：公立醫院的髖骨折復康病床長期不足。很多長者做完手術、度過急性期後就要出院，但回家時往往還未走得穩，形成一段無人接手的復康空窗期。如果想尋找社區支援，家屬可以致電香港復康會（2549 7744），或者向附近的長者地區中心查詢院舍以外的復康資源。至於在家裏進行的復康訓練，則可以安排物理治療師上門跟進。
甚麼情況下需要尋求專業協助
雖然家人可在家中協助帶動許多日常訓練，但當出現以下幾個警號時，便不應再白白等待或單靠自己摸索。
- 進度長期原地踏步
- 如果過了一段時間，長者連在床邊坐穩都做不到，或者完全無法進入下一個復康階段，背後通常都有原因（例如痛楚、低血壓、譫妄未退，或者負重指示不清楚）。
- 一坐起就頭暈眼花
- 體位性低血壓會令長者因為怕頭暈而不敢活動，也很容易引致跌倒。遇到這種情況，必須調整訓練節奏並找出原因。
- 活動時髖或大腿劇痛
- 如果出現和一般手術後肌肉痠痛不同的尖銳痛楚，或者痛感越來越嚴重，就必須交由專業人員評估，千萬不要勉強。
- 照顧者不敢帶動
- 如果不清楚做手術那隻腳可以承受多少重量，或者擔心攙扶方法不對會弄傷長者，與其因為害怕而完全不動，不如請治療師親自示範一次安全的帶動方法。
在這些情況下，Nova Health 的註冊物理治療師可透過家居物理治療，全面評估長者的實際能力與居住環境，找出復康停滯的癥結並重新編排里程碑。治療師會即場示範安全的坐起、站立與步行帶動手法，讓家人日後能在平日循序漸進地協助長者練習。里程碑是復康的方向，而專業評估則是助長者重新上路的起點。歡迎返回髖骨折物理治療總覽，一併了解負重、助行工具及預防再次跌倒等各個章節如何環環相扣。