膊頭痛咗兩三個月，梳頭愈嚟愈難，企喺凳仔晾衫、伸手上頂櫃拎個湯煲都要用另一隻手幫拖——究竟係五十肩，定係肩袖撕裂？呢個問題唔係咬文嚼字：兩個病嘅治療方向近乎相反，五十肩要循序漸進「郁返開」，肩袖問題就要練力、初期避開反覆過頂動作。認定錯咗，愈勤力愈傷。
快速判別：搵人幫你慢慢抬起隻痛手——人哋幫你都抬唔上、卡死喺半路，多數係五十肩；人哋幫你就抬得到、自己發力先痛先無力，就要諗肩袖問題。呢條「被動關節活動度」法則，係肩痛鑑別嘅臨床共識起點。
五十肩定肩袖撕裂？搵人幫你抬隻手就知
分辨呢兩個病，關鍵唔在「痛唔痛」，而在主動同被動活動度嘅落差。主動＝你自己發力郁；被動＝你完全放鬆、由人哋幫你郁。五十肩嘅本質係關節囊發炎攣縮，成個關節「凍住」，所以無論自己郁定人哋幫手，去到同一個位都會卡死；肩袖嘅本質係負責發力嘅肌腱出事，「摩打」壞咗但「鉸位」冇黐住，所以自己抬會痛會冇力，但人哋幫你抬，關節本身多數仲有近乎全範圍。呢套「凍肩＝主動被動都受限、肩袖＝主動弱但被動全」嘅法則屬臨床共識，係治療師同醫生檢查肩痛嘅第一步。
- 自己抬唔起，人哋幫手抬一樣卡住
- 向外扭（外旋）最受限——掃背、扣後底衫鈕最難
- 郁到盡頭係「僵住」嘅感覺多過刺痛
- 各個方向都繃緊，唔係淨係過頂先有事
- 方向：循序伸展、關節鬆動，逐步郁返開
- 自己抬到半路痛或者冇力，人哋幫手就抬得上
- 特定角度先痛——過頂、拎重物、向後攞嘢
- 夜晚側身瞓壓住嗰邊，痛醒係常見主訴
- 慢性反覆，唔會成個關節四圍都卡死
- 方向：漸進肌力訓練，初期避開反覆過頂
上門評估時最常見嘅劇本係：家人一早認定阿爸係「五十肩」，日日督促佢爬牆拉筋，點知被動測試一做，關節活動度根本冇鎖死，係肩袖發力嗰下先痛——即係話，佢一直被逼緊做啱五十肩、但激嬲肩袖嘅動作。調轉都一樣：真凍肩畀人當肩袖「休養」，愈唔郁愈攣縮。所以先分方向、後落藥（運動處方），次序唔可以倒轉。
仲有一個好多人估錯嘅位：痛得幾犀利，唔反映撕裂有幾大。一項 393 名有症狀肩袖全層撕裂患者嘅橫斷面研究發現，痛楚程度同撕裂嚴重程度並無相關，反而同心理社會因素關係較大（Dunn et al. 2014）。換言之，痛到瞓唔到唔等於撕到好大，唔係好痛亦唔等於冇撕裂——單憑痛感估結構，兩邊都會估錯。如果臨床測試指向肩袖，想知撕裂仲分部分定全層、退化定創傷、影像逐樣點睇，可以睇埋肩袖撕裂的類型與診斷方法。
痛喺膊頭，源頭未必喺膊頭：頸定膊頭？定鈣化？
第二層鑑別係認清幾個「扮膊頭痛」嘅鄰居。以下幾組特徵屬臨床共識層面嘅分辨線索，唔係要你自己確診，而係幫你同醫生、治療師描述得更準：
點樣用呢啲線索決定去邊度求助？香港公立骨科專科嘅穩定類新症輪候普遍偏長，唔想乾等，可以先由家庭醫生或者普通科門診排除紅旗症狀同頸源性、內科原因，再由物理治療師做臨床鑑別測試、開展運動治療。但以下情況就唔好自己估，直接搵醫生：
- 跌親、拉扯受傷之後，隻手突然完全抬唔起
- 膊頭紅腫發熱，或者同時發燒
- 痛由頸放射落手臂，伴隨麻痺、無力或者持續針刺
- 夜痛持續惡化，止痛藥完全冇反應
- 有癌症病史而出現新發肩痛
仲有一個唔可以撈亂嘅類別：如果屋企長者係中風之後先開始膊頭痛，本文呢套鑑別框架並唔適用——中風後肩痛以神經性因素主導（肩關節半脫位、肌張力異常、感覺障礙），成因同處理路徑同退化性肩痛完全兩回事，詳情見中風後膊頭痛的成因與處理。
分完類，下一步：照唔照 MRI？打針定做運動？
分咗方向之後，最常見嘅下一個問題係「使唔使照住先」。呢度有一個必須知道嘅背景：無症狀嘅肩袖撕裂喺長者身上極之常見。影像研究顯示，完全冇肩痛嘅人當中，撕裂盛行率隨年齡明顯上升（Tempelhof et al. 1999）——即係話，60 幾 70 歲照出嚟有撕裂，可能只係年齡嘅底色，未必係你今次痛嘅元兇。影像要配合臨床測試一齊解讀先有意思，單睇報告字眼會嚇親自己。
就算真係確診肩袖撕裂，都唔等於要開刀。MOON 多中心隊列研究追蹤非創傷性全層撕裂患者，約 75% 靠運動治療避過手術，而做唔做手術嘅決定，大多喺開始治療嘅首 12 週已經出現（Kuhn et al. 2013）——即係試一個療程，好快有答案。至於打針：GRASP 大型隨機對照試驗發現，漸進式運動同最佳建議嘅結果相若，而類固醇注射並冇帶嚟長期加成（Hopewell et al. 2021），所以「一開波就打針」唔係必要選項。想知一個撕裂放喺度會唔會自己埋口、幾大機會愈撕愈大，可以睇肩袖撕裂的自然病程與惡化風險。
幾時應該搵治療師？當你或者屋企人嘅肩痛已經影響瞓覺、著衫、攞嘢，又或者自己拉咗一排筋唔單止冇好轉仲愈嚟愈痛——好可能係一開始就分錯咗方向。Nova Health 的註冊物理治療師可以上門為長者做被動關節活動度、阻力測試同頸部排查，分清係五十肩、肩袖定其他源頭，先至落運動處方。方向啱咗，之後嘅努力先會累積。