肩膊痛 五十肩 還是 肩袖撕裂？長者肩痛鑑別指南

家中長者肩膊痛了兩三個月，梳頭愈來愈吃力，站在椅子上晾衫、伸手到頂櫃拿湯煲時，都要靠另一隻手幫忙托住——這究竟是五十肩，還是肩袖撕裂？分辨兩者並非咬文嚼字，因為這兩種情況的治療方向近乎相反：五十肩需要循序漸進將關節「郁返開」；肩袖問題則要訓練肌力，並在初期避開反覆將手舉過頭頂的動作。一旦認定錯了方向，長者愈是勤力練習，反而傷得愈重。

由家人幫忙抬起手臂，初步分辨五十肩與肩袖撕裂

要分辨這兩種痛症，關鍵不在於長者覺得「痛不痛」，而在於主動與被動活動度的落差。「主動」是指患者自己發力活動；「被動」則是指患者完全放鬆，由旁人代為移動手臂。五十肩的本質是關節囊發炎攣縮，整個關節恍如「凍住」一樣，所以無論是長者自己郁動還是由家屬幫忙抬起，去到某一個角度都會卡住；相反，肩袖問題的本質是負責發力的肌腱受損，關節本身並沒有黏連，因此患者自己抬手會痛、會無力，但由旁人代抬時，其被動活動範圍大多仍然近乎完整。這套「凍肩＝主動及被動皆受限；肩袖＝主動無力但被動完整」的法則屬於臨床共識，亦是治療師與醫生檢查肩痛的第一步。

治療師上門評估時，最常見的情況是：家屬一早認定長者患的是「五十肩」，每天督促患者做爬牆拉筋，但一做被動測試，卻發現其關節活動度根本沒有鎖死，只是肩袖發力那一下才引致疼痛——換言之，長者一直被迫做著適合五十肩、卻會刺激肩袖的動作。反過來的情況亦很普遍：真正的凍肩被當成肩袖問題去「休養」，結果長者愈是不敢活動，關節便愈是攣縮。因此，先分清方向、後開立運動處方，這個次序絕不可倒轉。

此外，還有一個很多家屬容易判斷錯誤的環節：痛楚有多劇烈，並不反映撕裂有多大。一項針對 393 名有症狀肩袖全層撕裂患者的橫斷面研究發現，痛楚程度與撕裂的嚴重程度並無關聯，反而與心理社會因素的關係較大（Dunn et al. 2014）。換句話說，長者痛得睡不著覺，不等於肌腱撕裂很大；覺得不太痛，也不代表沒有撕裂——單憑痛感去推測內部結構，往往會造成誤判。至於撕裂實際上屬於部分還是全層、需不需要安排照影像，應交由醫生判斷；而無論最終答案是哪一個，運動治療的起步方向都不會因而有所不同，故此患者無須等到完成影像確診才開始活動。

分辨肩膊痛的源頭：頸椎問題、肩袖撕裂與鈣化性肌腱炎

第二層的鑑別，是認清幾個「假扮膊頭痛」的鄰近問題。以下幾組特徵屬於臨床共識層面的分辨線索，目的並非要患者或家屬自行確診，而是協助他們在求診時向醫生、治療師描述得更為準確：

家屬可以如何運用這些線索，決定帶長者往哪裡求助？香港公立醫院骨科專科的穩定類新症輪候時間普遍偏長，若不想長者白白乾等，可先由家庭醫生或普通科門診排除紅旗症狀，以及頸源性或內科原因，接著再由物理治療師進行臨床鑑別測試並開展運動治療。不過，假如長者出現以下情況，家屬便切勿自行推測，應直接帶患者求醫：

還有一個不可混淆的類別：如果家中長者是在中風之後才開始出現肩膊痛，本文這套鑑別框架並不適用。中風後肩痛主要受神經性因素主導（包括肩關節半脫位、肌張力異常、感覺障礙），其成因與處理路徑跟退化性肩痛完全是兩回事，詳情可參閱中風後膊頭痛的成因與處理。

肩袖問題的運動治療如何開始

分清方向之後，很多家屬第一時間會追問檢驗報告上的字眼「代表情況是否很嚴重」。醫學文獻中有一個值得了解的背景數據：即使在毫無症狀的人士當中，肩袖撕裂的盛行率亦會隨年齡增長而明顯上升（Tempelhof et al. 1999）。因此，一份報告實際代表什麼、與長者今次的疼痛有多大關聯，必須由主診醫生結合臨床情況作判斷。至於物理治療方面的工作則有所不同：治療師的評估主要依靠病史與身體檢查——包括被動活動度、阻力測試及頸部排查——當大方向清晰之後，運動處方便可以正式起步。

非創傷性的全層撕裂患者接受運動治療，在醫學上是有實證支持的，而且復康進展的方向大多在開始治療的首 12 週內已經看得出來——換言之，長者先試一個療程，很快便能知道進度是否理想。患者最終是否需要做手術，屬骨科醫生的決定；而物理治療方面要交代的，則是患者在首 12 週內有沒有出現實質進步。至於運動治療本身應如何進行，大型隨機對照試驗 GRASP 曾比較過「漸進式運動」與「最佳建議」這兩條物理治療路徑，發現兩者的效果相若（Hopewell et al. 2021）。無論長者的痛楚是否已經減退，運動訓練的部分都需要持續做下去。

家屬在什麼時候應該尋求治療師協助？當長者的肩痛已經影響到睡眠、穿衣或日常取物，又或者自行拉筋一段時間後不但沒有好轉，反而愈練愈痛——這很可能代表一開始就分錯了方向。Nova Health 的註冊物理治療師所提供的上門物理治療服務，可以在家中為長者進行被動關節活動度、阻力測試與頸部排查，協助分清痛症是源於五十肩、肩袖撕裂還是其他原因，然後才針對性地處方運動。只要大方向正確，患者之後付出的努力才能真正累積成進步。

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