肩膊痛是否肩袖撕裂？長者肩痛鑑別

肩膊痛了兩三個月，梳頭愈來愈困難，站在椅子上晾衣服、伸手到頂櫃拿湯煲都要用另一隻手幫忙——究竟是五十肩，還是肩袖撕裂？這個問題並非咬文嚼字：兩者的治療方向近乎相反，五十肩要循序漸進「郁返開」，肩袖問題則要練力、初期避開反覆過頂動作。方向認定錯了，愈勤力愈傷。

五十肩還是肩袖撕裂？由別人代抬患側手臂就知

分辨這兩個病，關鍵不在「痛不痛」，而在主動與被動活動度的落差。主動＝自己發力活動；被動＝完全放鬆，由別人代為活動。五十肩的本質是關節囊發炎攣縮，整個關節「凍住」，所以無論自己活動還是由別人活動，去到同一個角度都會卡住；肩袖的本質是負責發力的肌腱出問題，關節本身沒有黏連，所以自己抬會痛會無力，但由別人代抬，被動活動範圍多數仍近乎完整。這套「凍肩＝主動被動都受限、肩袖＝主動弱但被動全」的法則屬臨床共識，是治療師與醫生檢查肩痛的第一步。

上門評估時最常見的情況是：家人一早認定父親是「五十肩」，天天督促他爬牆拉筋，但被動測試一做，關節活動度根本沒有鎖死，是肩袖發力那一下才痛——換言之，他一直被迫做著適合五十肩、卻刺激肩袖的動作。反過來也一樣：真正的凍肩被當作肩袖問題「休養」，愈不活動愈攣縮。所以先分方向、後開運動處方，次序不可倒轉。

還有一個很多人判斷錯誤的環節：痛楚有多劇烈，並不反映撕裂有多大。一項 393 名有症狀肩袖全層撕裂患者的橫斷面研究發現，痛楚程度與撕裂嚴重程度並無相關，反而與心理社會因素關係較大（Dunn et al. 2014）。換言之，痛得睡不著不等於撕裂很大，不太痛也不等於沒有撕裂——單憑痛感推測結構，兩邊都會判斷錯誤。撕裂實際是部分還是全層、需不需要照影像，由醫生判斷；而無論答案是哪一個，運動治療的起步都不會因此不同——所以無須等到確診才開始活動。

痛在膊頭，源頭未必在膊頭：頸還是膊頭？還是鈣化？

第二層鑑別是認清幾個「扮膊頭痛」的鄰居。以下幾組特徵屬臨床共識層面的分辨線索，並非要患者自行確診，而是有助向醫生、治療師描述得更準確：

如何用這些線索決定往哪裡求助？香港公立骨科專科的穩定類新症輪候普遍偏長，若不想乾等，可以先由家庭醫生或普通科門診排除紅旗症狀與頸源性、內科原因，再由物理治療師做臨床鑑別測試、開展運動治療。但以下情況就不要自行推測，應直接求診醫生：

還有一個不可混淆的類別：如果家中長者是中風之後才開始出現肩膊痛，本文這套鑑別框架並不適用——中風後肩痛以神經性因素主導（肩關節半脫位、肌張力異常、感覺障礙），成因與處理路徑跟退化性肩痛完全是兩回事，詳情見中風後膊頭痛的成因與處理。

分清方向後，下一步：肩袖問題的運動治療如何起步？

分清方向之後，很多人第一時間追問報告字眼「是否很嚴重」。文獻上有一個值得知道的背景：無症狀人士的肩袖撕裂盛行率隨年齡明顯上升（Tempelhof et al. 1999）。一份報告代表什麼、與今次的疼痛有多大關係，要由主診醫生結合臨床情況判斷。物理治療這邊的工作則不同：評估依靠病史與身體檢查——被動活動度、阻力測試、頸部排查——方向清楚之後，運動處方就可以起步。

非創傷性全層撕裂接受運動治療是有實證支持的，而進展方向大多在開始治療的首 12 週已經看得出——即是說，試一個療程，很快就知道進度是否足夠。是否手術是骨科醫生的決定；物理治療這邊要交代的，是首 12 週有沒有實質進步。至於運動治療本身如何進行，GRASP 大型隨機對照試驗比較過漸進式運動與最佳建議兩條物理治療路徑，結果相若（Hopewell et al. 2021）。無論痛楚是否已經減退，運動的部分都要持續做下去。

什麼時候應該尋求治療師協助？當患者或家人的肩痛已經影響睡眠、穿衣、取物，又或者自行拉筋一段時間不但沒有好轉，反而愈來愈痛——很可能一開始就分錯了方向。Nova Health 的註冊物理治療師提供的上門物理治療服務，可以為長者做被動關節活動度、阻力測試與頸部排查，分清是五十肩、肩袖還是其他源頭，然後才處方運動。方向正確，之後的努力才會累積。

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