不少照顧柏金遜症患者的家屬都會問：「家人平日進食時從來沒有嗆咳，是否就代表吞嚥安全？」事實往往出人意表——絕非如此。柏金遜吞嚥困難最危險的地方，正在於過程可以完全悄無聲息。主觀覺得自己吞嚥正常的人數，遠比透過儀器檢查出異常的為少；當食物或水分誤入氣管時，很多時根本不會觸發保護性的咳嗽反應，結果患者與照顧者均懵然不知。本文將逐一剖析柏金遜症引致吞嚥困難的成因、靜默誤吸的臨床警號、IDDSI 飲食質地分級制度、具實證支持的吞嚥訓練，以及流口水（sialorrhoea）的處理方針。
柏金遜症為甚麼會引致吞嚥困難？
吞嚥看似簡單，實則是從口腔到食道一連串精密的肌肉協調過程。由於柏金遜症會損害腦部的運動控制功能，整條吞嚥「流水線」都會受到波及。不論是口腔期的咀嚼與舌頭推送、咽喉期的氣道保護機制，抑或食道期的肌肉蠕動，均可能出現失調。當中更有兩個風險位置屬於柏金遜症較為特有的現象。
為甚麼靜默誤吸這麼普遍？
柏金遜吞嚥困難最容易令人掉以輕心之處，在於問題嚴重被低估。患者的自我感覺與客觀儀器檢查結果之間，往往存在極大落差。
不要單憑「有沒有嗆咳」來判斷是否安全。在出現誤吸的患者當中，大約三分之二根本咳不出來。所以吃東西時沒有嗆到，不代表吞嚥過程安全。要準確評估風險，需要留意日常的間接警號，並由言語治療師做專業檢查，不能等到有明顯嗆咳才處理。
怎樣識別靜默誤吸：日常的間接線索
既然靜默誤吸不會引發明顯嗆咳，照顧者便要懂得從日常細節中觀察間接警號。只要出現下列任何一項情況，都應盡快安排言語治療師作詳細評估。當然，這些跡象僅屬風險提示，並不等同臨床確診，亦無法取代專業檢查。
- 吃飯或飲水後，說話聲音變得混濁、「濕潤」像有痰，或者要經常清喉嚨。
- 沒有其他明顯原因，卻反覆發燒，或者多次患上肺炎或胸腔感染。
- 體重無故下跌、越來越瘦，或者胃口明顯變差。
- 每餐吃飯的時間比以前長很多，吃到一半容易覺得累或氣促，又或者每一口食物都要吞幾次才吞得下。
- 流口水的情況變多，或者開始抗拒吃某些質地的食物和飲品。
吸入性肺炎的風險與後果
醫學界之所以高度重視靜默誤吸，是因為它可引致極為嚴重的併發症。吸入性肺炎是晚期柏金遜症患者的主要死因之一，而這類患者患上吸入性肺炎的風險本身亦遠高於常人。
吞嚥復康的目標：做吞嚥訓練和調整飲食質地，主要是為了減低誤吸風險、保障進食安全和維持生活質素，而不是徹底「根治」吞嚥退化。柏金遜症是退化性疾病，吞嚥功能會隨病情改變。因此，照顧的重點是及早發現問題、定期覆檢，並按情況調整方案。越早處理這個沒有聲息的危機，對患者越有保障。
IDDSI 飲食質地分級介紹
當患者的吞嚥安全亮起紅燈，調整食物及飲品的質地（例如在飲品中加入凝固粉打稠、將食物切碎或攪拌成糊狀）是常見的應對方法。國際間普遍採用統一的IDDSI（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，國際吞嚥障礙飲食標準），而本港不少醫院及安老院舍近年亦逐步引入這套分級制度。
| IDDSI 0–4 級（飲品） | 飲品分為 0 級（稀薄如水）至 4 級（極濃稠、要用湯匙吃），用來界定飲品的濃稠程度。 |
| IDDSI 3–7 級（食品） | 食物分為 3 級（流質／液態食物）至 7 級（容易咀嚼的常規食物），用來區分食物的軟硬度和顆粒大小。 |
| 重疊區（3、4 級） | 當中的第 3 級和第 4 級同時出現在飲品和食物的分級中。這反映飲食質地其實是連續的，臨床上需要專業判斷才能準確分界。 |
不要自己看圖表調配級別。患者應該吃哪一個級別，必須由言語治療師個別評估。飲品調得不夠稠，仍然會有誤吸危險；但調得太稠，又會影響水分和營養吸收，甚至令患者無胃口、抗拒進食。無論是凝固粉的份量、食物煮出來的質地，還是餵食手法，都要按患者的吞嚥能力度身訂造，並定期覆檢。香港大學言語及聽覺科學部雖然有 IDDSI 的中文教材供公眾參考，但這些資料只供輔助了解，不能代替臨床診斷。
呼氣肌力訓練（EMST）
在林林總總的「吞嚥運動」當中，臨床實證最充分的是呼氣肌力訓練（Expiratory Muscle Strength Training，EMST）。患者需透過一個具備阻力的呼氣裝置，針對性地鍛煉呼氣肌群。這項訓練不但能強化咳嗽力度，協助清除誤入氣道的異物，同時亦能改善舌骨與喉部複合體的提升動作，從而直接保障吞嚥安全。
對復康效果要有合理期望。雖然有高級別的臨床實證支持 EMST 可以改善吞嚥安全，但改善幅度屬於中等，而且患者要持續練習才能維持效果。這項訓練亦不是人人都適合。訓練器的阻力強度和練習次數，必須由言語治療師評估後制定和調校，患者和家人不要自己買器材跟練。
日常安全進食策略
除了針對性的肌肉訓練，日常用餐的環境與進食方式同樣左右吞嚥安全。言語治療師會按患者的個別評估結果，建議採用下列輔助策略。不過家屬須明白，部分技巧（例如下巴微收）雖有研究支持，但並非所有患者皆適用，必須客觀看待。
- 餵食姿勢端正—吃飯時要保持上身挺直，頭和頸保持在正中位置。吃完飯後也要繼續坐直一段時間，防止食物倒流或留在咽喉。
- 小口慢食—每一口食物不要太大，吃的時候放慢節奏。確定完全吞下一口之後，才吃下一口，以免食物積聚在咽喉。
- 專心進食、減少分心—吃飯時不要說話、看電視或催促患者。分心會大大增加誤吸的風險。
- 選擇藥效「開」期進食—盡量安排在多巴胺藥物藥效最好（即服藥後肌肉控制較好）的時間吃飯，這樣吞嚥會比較安全。
至於坊間經常提及的下巴微收（chin-down，即吞嚥時頭部微微向下傾）姿勢，則需客觀審視其臨床證據與局限。
一項整合了 14 項研究、共 571 人的統合分析指出，收下巴的姿勢整體上可以顯著減低誤吸風險（平均差 MD = −1.35）（Li 等，2024）。不過，這個做法有兩個重要限制。第一，研究結果只反映群體的平均效果，不代表對每個患者都有效，現有數據亦未能指出哪類患者最受惠。第二，如果患者有認知功能受損，通常很難記住指令，也很難在整餐飯維持這個姿勢。因此，收下巴只是其中一種可能的輔助方法。患者是否適合用、要配合哪種飲食質地，必須由言語治療師個別評估，不宜自己套用。
此外亦要補充一點：單靠簡單的床邊測試（例如觀察飲水速度），並不足以準確預測患者是否有誤吸風險（Pflug 等，2019）。這項研究結論正好印證，吞嚥問題必須交由言語治療師作全面個別評估，並在有需要時配合儀器檢查，絕不能單憑一兩個簡單動作或肉眼觀察便妄下判斷。
處理流口水（sialorrhoea）的方法
不少家屬見患者經常流口水，都會感到困擾甚至尷尬，並誤以為是患者的「唾液分泌過多」。事實上，柏金遜症患者出現流口水，原因通常並非唾液分泌增加，而是患者自發吞口水的頻率減少，加上頭頸容易向前傾，導致唾液積聚於口腔前部繼而溢出。
言語治療師提供的非藥物支援
- 運用提示技巧，教導患者養成定時、主動吞口水的習慣。
- 協助調整頭頸位置和坐姿，減少因為頭向前傾而流口水。
- 做全面的吞嚥功能評估，了解流口水背後的整體吞嚥情況。
需要轉介醫生處理的醫療項目
- 處方抗膽鹼藥等控制口水的藥物，必須由醫生評估和決定。
- 在唾液腺注射肉毒桿菌毒素，必須由醫生評估和親自進行。
- 言語治療師會按需要協助轉介醫生，不會自行處方藥物或打針。
簡單來說，言語治療師可以指導非藥物的吞嚥提示訓練和姿勢調整。但如果涉及處方藥物或注射肉毒桿菌毒素，就屬於醫生的專業範疇。如果流口水問題持續或很嚴重，言語治療師會轉介給醫生作進一步評估，不會自行用藥。
上門言語治療怎樣支援柏金遜吞嚥照顧？
要妥善處理柏金遜吞嚥問題，很大程度取決於患者在真實家居環境中、進食日常食物，以及由家人協助餵食的實際過程是否安全恰當。上門言語治療服務正好能針對這些日常細節提供支援：治療師可利用患者慣常食用的餸菜與餐具進行實地吞嚥評估、即場向家屬示範安全餵食技巧、指導照顧者如何觀察靜默誤吸的日常警號，並隨着病情變化靈活調整 IDDSI 飲食質地與復康訓練計劃。對於行動不便、處於疾病晚期，或需要家屬同場學習餵食技巧的柏金遜症家庭而言，上門服務尤其切合所需，同時亦能填補公立醫療服務輪候期間的照顧空窗。
如欲了解柏金遜症患者另一常見的言語困擾——說話聲音變細，以及為何 LSVT LOUD 療法強調練習「放大音量」而非單純追求「咬字清晰」，可參閱 聲音變細與 LSVT LOUD。至於用餐時的手部協調動作與防抖餐具的選用，則屬於職業治療的專業範疇，詳情可參考 進食與防抖餐具。