肩袖修補再撕裂與長者癒合

七十多歲、肩袖肌腱撕裂範圍不小，修補之後真的會好轉嗎？這個問題在門診幾乎每位長者肩袖患者都會問。答案不應該說得過於完美，亦不應該嚇得患者不敢做。要決定做與不做，先要面對兩項由影像得出的事實：年齡與撕裂大小，會實在地拉低肌腱修補之後癒合的機會。

年齡與撕裂大小，各自如何影響癒合？

癒合率隨撕裂由小到巨型逐級下跌，是最直觀的一組數字。但同一項研究更關鍵的發現是：即使撇除撕裂大小，年齡本身仍然是更主導的風險因子——換言之，兩個同樣大小的撕裂，年紀愈大的一個癒合機會愈低。

這些數字全部出自同一項一年覆檢研究（Rashid et al. 2017）。留意小撕裂與中撕裂的癒合率其實相近（甚至中撕裂略高），真正的斷崖在大撕裂與巨型撕裂——由約一半跌至只餘約四分之一。所以當醫生說「大撕裂」或「巨型撕裂」，不只是形容尺寸，而是指一個實質不同的癒合前景。同一研究亦提醒：整體癒合率也只有約 56%，即是說即使撇除年齡與撕裂大小，肩袖修補本身就不是「修補完必然癒合」的手術；事前有心理準備，術後見到影像未完全癒合時，才不會誤以為做壞了。

脂肪浸潤：肌肉質素才是隱形的分水嶺

除了撕裂有多大，還有一個影響癒合、但不容易一眼看出的因素——肌肉脂肪浸潤。肩袖肌腱長期撕裂、失去正常張力之後，對應的肌肉會逐漸萎縮，並被脂肪組織取代。脂肪浸潤愈嚴重，代表肌肉質素愈差、收縮力愈弱，即使把撕裂縫合，一條已退化的肌肉仍難以恢復功能，亦更容易再撕裂。

脂肪浸潤一旦形成，臨床上普遍認為難以逆轉，所以醫生往往不主張拖延——愈遲處理，撕裂愈易擴大、肌肉退化空間愈多，可修補的窗口就愈窄。這一點亦解釋了為何「年齡大」與「撕裂大」兩個因素經常同時出現：長期撕裂本身就是年齡相關的退化過程，拖得愈久愈易走向大撕裂加脂肪浸潤的組合。所以門診常見的情況，是一個原本細小的撕裂拖了幾年才求診，照影像時已連帶肌肉退化——這時年齡與撕裂兩把尺同時指向較低的癒合前景，是否修補、選哪一種術式，就更要靠骨科醫生按影像逐個評估。

癒合率不等於「值不值得做」

看到巨型撕裂只有約 27% 癒合率，不少長者會覺得這麼低即是做了也沒有用。但影像上的癒合，與臨床上的功能改善，並非完全劃上等號。即使肌腱沒有完全癒合，不少患者術後的痛楚、日常抬手能力一樣有改善；反過來，即使影像顯示癒合良好，沒有好好復康一樣會僵硬、抬不起手。

所以真正該問的不是「癒合率有多高」，而是「如何把手上這個癒合機會用到盡」。而真正能夠控制的一環，正正是術後幾個月的依從。想弄清楚被動何時轉主動、吊帶要戴多久，可參閱同系列的肩袖修補術後復康分期；如果術後開始感到愈來愈僵硬、抬手範圍不進反退，就要分清哪些屬正常、哪些需要處理，見術後僵硬與繼發冰凍肩。

家居依從如何決定肌腱能否癒合

修補之後，肌腱需要一段安靜、受保護的環境去慢慢貼回骨面。在這段黃金窗，做得對與做得錯，分別很大。問題是：早期活動是「幫」還是「害」，證據本身就有張力。

肌腱能否癒合，一半取決於手術與患者的先天條件，另一半取決於術後幾個月在家中做得如何。而在香港，術後黃金窗很多時正好碰上公院物理治療數以月計的輪候——公屋單位空間細小、獨居長者單臂戴著吊帶，連出門覆診都困難，靠自己摸索復康動作，很易做得太多或太少。上門物理治療的價值就在這裡：治療師可以在家中的真實環境，按撕裂大小與外科指示，即場調校每一階段活動多少、何時放開。

最後補一項實務觀察：上門評估時最常見的不是患者活動得太進取，而是因為害怕而幾乎不動——單臂戴著吊帶，又怕拉斷肌腱，於是索性整隻手都不動，結果癒合未見得益，反而先僵硬了。這種張力，正正需要專業判斷去分清「保護」與「呆滯」。至於與肩袖撕裂相關、但不屬修補術後的置換路線，可參閱鄰篇解剖式全肩置換術後復康，了解當肌腱已退化到不宜修補時，另一條術後復康路線有何分別。

常見問題