年屆七十多歲，而且肩袖肌腱撕裂範圍頗大，接受修補手術後真的能夠好轉嗎？在門診中，幾乎每位長者患者都會提出這個疑問。解答時既不能描繪得過於完美，亦不宜誇大風險令患者卻步。在決定是否接受手術前，必須先認清兩項由醫學影像證實的客觀事實：患者的年齡與撕裂大小，確實會減低肌腱修補後的癒合機會。
有一項隊列研究，在患者做完手術一年後用醫學影像檢查肌腱的癒合情況。結果發現，肩袖修補的整體癒合率大約是 56%。如果按撕裂大小來分，小撕裂大約是 66%、中撕裂大約是 68%、大撕裂大約是 47%，而巨型撕裂就只有大約 27%。另外值得留意的是，比起撕裂範圍有多大，年齡是一個影響更大的獨立風險因素（Rashid et al. 2017）。我們列出這些數據，並不是要勸大家不要做手術，而是希望長者在入手術室之前，對手術後的效果有一個準確的心理準備。
年齡與撕裂大小對肌腱癒合的影響
隨著撕裂範圍由小至巨型擴大，癒合率亦拾級而下，這是最顯而易見的數據趨勢。然而，該項研究揭示了更關鍵的一點：即使撇除撕裂大小的影響，年齡本身依然是更具主導性的風險因子。換言之，面對兩個面積相同的撕裂個案，年紀較大的一位，其肌腱癒合的機會相對較低。
上述數據均引自同一項術後一年的覆檢研究（Rashid et al. 2017）。值得留意的是，小撕裂與中撕裂的癒合率相當接近（中撕裂甚至略高），真正的跌幅出現在大撕裂與巨型撕裂之間，癒合率由接近五成急挫至僅約四分之一。因此，當醫生診斷為「大撕裂」或「巨型撕裂」時，這不僅是描述傷患尺寸，更預示著截然不同的癒合前景。該研究同時提醒，整體的癒合率僅約 56%，意味著即使不計及年齡與撕裂範圍，肩袖修補本身亦非「逢補必癒」的手術。患者事前做好心理準備，日後若在影像檢查中發現肌腱未完全癒合，便不會誤以為是手術失敗。
肌肉脂肪浸潤對癒合的影響
除了撕裂範圍的大小，還有一個不易察覺卻左右癒合的關鍵因素——肌肉脂肪浸潤。當肩袖肌腱長期處於撕裂狀態並失去正常張力，相應的肌肉便會逐漸萎縮，繼而被脂肪組織取代。脂肪浸潤愈嚴重，意味著肌肉質素愈差、收縮力愈弱；即使勉強將撕裂處縫合，已經退化的肌肉亦難以重拾原有功能，而且更容易再次撕裂。
臨床上普遍認為，脂肪浸潤一旦出現便難以逆轉，因此醫生一般不建議患者拖延病情。愈遲處理，撕裂範圍愈容易擴大，肌肉退化的程度亦愈深，可供成功修補的空間便隨之收窄。這亦解釋了為何「高齡」與「大範圍撕裂」往往同時出現：長期撕裂本就是與年齡相關的退化過程，拖延日久，自然容易演變成大撕裂伴隨脂肪浸潤的局面。門診中常見有患者將原本細小的撕裂拖延數年才求醫，接受影像檢查時往往已見肌肉退化。此時，年齡與撕裂程度兩項指標均指向較低的癒合機會，究竟應否修補、或採用哪一種手術方式，便需由骨科醫生根據影像結果逐一評估。
影像癒合率與實際手術效果的關係
得悉巨型撕裂的癒合率僅約 27%，不少長者或會認為手術既無把握，做亦無補於事。然而，醫學影像上的結構癒合，與臨床上的功能改善，兩者並不能完全劃上等號。即使肌腱未能完全癒合，許多患者在術後的痛楚程度及日常抬手能力方面，依然獲得實質改善；相反，若術後缺乏妥善復康，即使影像顯示肌腱癒合良好，關節仍有機會出現僵硬，甚至無法抬手。
因此，患者真正需要考量的並非「癒合率有多高」，而是「如何將現有的癒合機會發揮至極致」。當中唯一能由患者主動掌控的，正是術後數月對復康計劃的依從性。若想了解何時可由被動活動轉為主動訓練，以及手托吊帶需佩戴多久，可參閱同系列的肩袖修補術後復康分期；若術後感到肩關節日趨僵硬，抬手幅度不進反退，則需分辨情況屬正常現象抑或需要介入處理，詳情可參考術後僵硬與繼發冰凍肩。
家居復康對肌腱癒合的影響
完成修補手術後，肌腱需要一個安穩且受保護的環境，方能逐步重新貼合骨面。在這段復康黃金期內，護理得宜與否，對結果影響深遠。然而，過早展開活動究竟是利還是弊，目前的醫學證據仍存有分歧。
關於提早活動與延後活動的研究結果
- 有系統回顧指出，手術後早期開始活動，有助改善短期的關節活動幅度，但同時可能會增加肌腱再次撕裂的風險（Houck et al. 2017）。
- 不過，另一份較近期發表的系統回顧與統合分析就顯示，及早開始活動對於再撕裂率並沒有顯著影響（Mazuquin et al. 2021）。
- 這兩項研究的結論不同，反映出手術後幾時開始活動不能一概而論，必須根據撕裂的大小、癒合條件，以及骨科醫生的指示來逐個決定。
在家跟從復康指引的注意事項
- 如果太心急，在修補位置還未生穩的時候就自己用力舉起手，隨時會拉扯到還很脆弱的肌腱。
- 相反，如果因為太擔心而完全唔敢郁，關節就好容易出現沾黏和僵硬，白白錯過了復康的黃金期。
- 大撕裂或巨型撕裂的個案，本身的癒合條件較差，保護期一般會較長，由被動活動轉為主動訓練的時間亦會推遲，所以更加需要專業人員幫手把關。
肌腱最終能否癒合，一半取決於手術本身及患者的先天條件，另一半則視乎術後數月在家的復康表現。在香港，患者術後的復康黃金期，往往遇上公立醫院物理治療長達數月的輪候時間。加上部分公屋單位空間有限，獨居長者單手佩戴吊帶，莫說自行摸索復康動作時容易過猶不及，就連外出覆診亦舉步維艱。上門物理治療的價值正在於此：治療師能親身到訪患者的實際居住環境，根據撕裂範圍與骨科醫生的指示，即場調校每個階段的活動幅度及放寬限制的時機。
幾時應該找物理治療師幫手？如果患者屬於大撕裂、巨型撕裂，或者年紀較大、癒合條件不太理想，又或者在手術後覺得肩關節越來越硬、舉手幅度停滯不前甚至倒退，就千萬不要再憑自己感覺隨便郁動。Nova Health 的註冊物理治療師會上門詳細查看手術報告，評估患者的癒合條件和屋企環境，並按照分階段的復康計劃，幫患者拿捏好「保護肌腱」和「適度活動」之間的平衡，協助患者在安全跟從指引的情況下，爭取最好的癒合效果。
最後補充一項臨床實務觀察：在上門評估的個案中，最常見的問題並非患者活動過於進取，而是因為恐懼而幾乎完全不動。不少長者單手佩戴吊帶，深怕稍一不慎便會拉斷縫合好的肌腱，結果索性整條手臂保持靜止；最終肌腱癒合未見受惠，關節卻已率先僵硬。要化解這種兩難局面，正正需要專業判斷，為患者釐清「妥善保護」與「過度靜止」的界線。至於同樣與肩袖撕裂相關、但並非採用修補手術的關節置換方案，則可參閱另一篇文章解剖式全肩置換術後復康，了解當肌腱退化至不宜修補時，另一套術後復康路線有何不同。