中風後患手已經可以握住杯子、伸手拿東西,但扶碗、拉被、按電視遙控這些日常小事,患者仍然多數交給另一隻手。在手腕上戴一個會震動的裝置,提醒患者多用患手,能不能改變這個習慣?
研究顯示有一定幫助。在一項 84 人的多中心隨機試驗中,中風六個月內的患者每日佩戴震動提醒裝置三小時、共四星期,患手的平均活動量和 ARAT 上肢功能分數都比佩戴假裝置的一組高(Wei et al. 2019)。不過現有試驗人數少、時間短,一般智能手錶亦未見同類證據。
提醒裝置的作用,是在治療時段以外提示患者用手。患手收到提示後要練甚麼動作,仍然要按中風後上肢與手功能重建的整體計劃來安排,裝置本身不能代替練習。
哪些患者適合用提醒裝置
提醒要有用,患手本身要做得到一些動作。研究把「做得到但日常少用」的情況稱為習得性不用(learned nonuse)。這個現象最早在肢體失去感覺傳入的猴子身上觀察到,其後在人類神經損傷後亦有描述;同一篇回顧亦介紹了分開評估運動能力和日常自發使用的工具,因為兩者可以有很大差距(Taub et al. 2006)。
練習時做得到,不代表回家後會用。一項研究以腕戴加速計量度中風患者的手臂活動,發現同一批患者在治療時段量到的數值,比日常生活時段高(Urbin et al. 2015)。患手已經能做出部分動作的患者,例如正在做輕度上肢功能障礙的訓練的人,最需要留意這個差距。
兩項震動提醒研究的做法和結果
兩項研究都用名為 Remind-to-Move 的提醒治療,患者每日佩戴裝置三小時,結果都見到患手使用增加,但研究的規模和對象很不同。
- 84 名中風六個月內的首次中風患者,分為提醒組、假裝置組和常規護理組
- 提醒組每日佩戴裝置三小時,共四星期
- 在第 0、4、8、12 星期評估,評估員不知道患者屬於哪一組
- 提醒組的平均活動量和 ARAT 分數都高於假裝置組
- 16 名慢性單側中風患者,患手佩戴提醒裝置
- 每日佩戴三小時,共兩星期
- 比較兩種提醒方式:按患手活動決定何時提醒,或者按固定時間提醒
- 在訓練前後和四星期後評估
- 兩組在所有測量都有進步,按患手活動提醒的一組增幅較大
按偵測到的患手活動來提醒的一組,在活動頻率、手功能和實際使用三方面的增幅,都比按預設時間提醒的一組大。兩項研究都有香港理工大學康復治療科學系的研究人員參與。Wei 的試驗設有假裝置組作比較,證據較強;Fong 的研究兩組都有佩戴裝置,沒有不戴裝置的對照組,而且只有 16 人,屬於概念驗證,結果未能當作定論。
用腕戴裝置計數並配合遙距課堂的研究
另一種做法是讓患者看到自己用了患手多少次,過程中沒有震動提示。一項在六個地點進行的隨機試驗,招募了 73 名中風一年內、已回到社區生活的患者,評估員不知道患者的分組。36 人參加名為 V-ABC(虛擬手臂訓練營)的計劃:在家做運動,腕戴裝置計算伸手和抓握的次數並給予回饋,三星期內另有六節由治療師遙距進行的課堂。其餘 37 人在輪候期間接受常規護理(Simpson et al. 2025)。
四星期時,V-ABC 組每日伸手抓握的次數平均多 368 次。這個差距的可信範圍由每日 6 次到 730 次,下限接近零,統計上只是剛剛達到顯著。這個計劃同時包括運動、計數回饋和治療師課堂,結果反映的是整套計劃的效果,未能分出計數回饋本身起了多少作用。
在中風後不同時間使用的研究結果
現有研究的對象分佈在不同階段:Wei 的試驗是中風六個月內,Simpson 的試驗是一年內,Fong 的研究則是慢性期。每項研究只包括一個階段,所以未能直接比較哪個時間開始使用最好。
中風較久的患者亦有可參考的數據。一份系統綜述整理了 40 項研究、共 1,172 名參加者,研究對象是患者在治療時段以外自己完成的上肢練習計劃;綜述發現,手臂功能的改善只在中風超過 12 個月的患者身上見到(Da-Silva et al. 2018)。提醒裝置同樣在治療時段以外使用,不過這份綜述的對象不限於提醒裝置,只能作為間接參考。
一般智能手錶能否代替研究用的裝置
目前未有證據支持。研究用的提醒裝置有專為患手設定的偵測和震動方式,一般智能手錶的提醒功能未必按某一隻手的活動來設計。
手錶戴在哪一隻手,會影響量到的活動。兩項提醒研究的裝置都戴在患手。不少人習慣把手錶戴在好手,這樣量到的只是好手的活動。
提醒裝置和強制誘發運動治療怎樣配合
兩者處理的是同一個問題。Taub 等人在講解習得性不用之後,介紹了以此為基礎發展出來的限制誘發運動治療及其延伸應用(Taub et al. 2006)。這種治療亦稱為強制誘發運動治療(CIMT),有自己的入選條件和訓練時數要求,患者是否適合要由治療師評估。提醒裝置則只是在日常生活中加一個提示,可以配合治療師安排的上肢訓練一起使用,包括 CIMT 在內。
前面提到的系統綜述亦發現,患者自主進行的強制誘發運動治療和電刺激改善了手臂功能,沒有加入額外科技的練習計劃則改善了日常生活的獨立程度(Da-Silva et al. 2018)。對於手臂無力、但有能力而且願意自己或在照顧者協助下跟從練習的患者,英國和愛爾蘭的中風臨床指引建議可以考慮在常規治療以外加做自主上肢練習,以增加練習量(ISWP 2023)。
家人在日常怎樣留意患手有沒有使用
研究用腕戴加速計量度患手的使用量,量到的數值和 ARAT 分數有很強的關聯(Urbin et al. 2015),可見日常使用量和手功能關係密切。家中沒有這類儀器,也可以從幾個生活片段留意患手有沒有參與。
- 吃飯時,患手有沒有扶住碗,還是一直垂在飯枱邊
- 看電視或聊天時,患手是否長時間放在大腿或椅子扶手上不動
- 在床邊穿衣時,有沒有讓患手先嘗試穿袖或拉好衣服
- 患者動作慢時,家人或外傭不要順手替他做完。
- 不要只在練習時段用患手,其餘時間全部交給好手。
患手能力和日常使用量的差距,會在中風上門復康的上肢訓練中逐項評估:Nova Health 的註冊物理治療師先測試患手做得到哪些動作,再請家人描述患者吃飯和穿衣時用哪隻手,把兩者差距最大的動作定為家居練習的優先項目;如果患者有用提醒裝置,每次提醒後要做的動作也會從這些項目中選出。
