「中風後手腳越來越僵硬，多做拉筋是否就能令肌肉放鬆？」這幾乎是每名照顧者最先提出的疑問。當患者的手腳由初期的「軟癱無力」，逐漸變得繃緊、僵硬且難以扳動——例如手肘屈曲內收、手腕與手指緊握、腳掌向下繃緊——照顧者自然會想到「多拉筋」。這種想法雖然普遍，卻與高質素的研究證據有明顯落差。本文開宗明義，先為大家解答這個問題。
接下來，本文亦會探討另外兩個實用課題：第一，釐清最常被混淆的概念，說明肌張力高（痙攣）、攣縮與動作張力其實是三種不同的狀況，並介紹臨床上用來量度肌張力的改良 Ashworth 量表（MAS）；第二，提供一套可即時應用的決策框架——當肌張力突然升高時，先檢查是否存在誘因（如寒冷、疼痛、膀胱脹滿、便秘、情緒緊張），排除誘因後才處理張力問題。至於針對性的醫療介入，則屬主診醫生的專業判斷範疇，本文僅作簡要定位。
分辨痙攣、攣縮與動作張力這三種情況
「手腳僵硬」聽起來似乎是單一問題，但在物理治療師眼中，背後可能涉及三種截然不同的病理機制，處理方針亦各有不同。這正是患者與照顧者最容易混淆、而一般復康教育又較少詳細解釋的地方：
為甚麼必須分辨這三種情況？因為痙攣、攣縮與動作控制不足的處理方法完全不同，而且很多時會同時出現。如果患者只是動作控制不足，卻被當成「拉筋唔夠」而強行拉扯，不但不能減低張力，反而會因為拉得太快太大力，刺激神經產生更強烈的反射性收縮。因此，第一步必須由物理治療師做評估，弄清楚患者面對的是哪一種（或哪幾種）問題。
單靠勤拉筋和多擺位，能不能減低肌張力？
這是本文最希望釐清的重點。不少家庭花費大量時間替患者拉筋，期望藉此令繃緊的手腳放鬆，並維持關節活動度。然而，高質素的研究證據並不支持這種期望。
一項獲廣泛引用的 Cochrane 系統性回顧（Harvey et al. 2017）綜合了多項隨機對照試驗，得出的結論相當明確：對於神經系統及肌肉骨骼疾病患者（包括中風患者），被動牽張（即拉筋）平均只能令關節活動度改善約2度，在臨床上可謂微不足道；至於對痙攣、疼痛及活動受限，亦無具臨床重要性的改善。這項結論是有高質素證據支持的。
另一項專門針對中風的系統性回顧及統合分析（Gomez-Cuaresma et al. 2021）亦得出相近結論，指出牽張對改善中風後痙攣及關節活動度並無確切的療效證據（各研究之間的異質性頗高）。不過，該研究提出了一個實用的方向：長時間而持續的牽張，效果優於短促、用力的拉扯。換言之，若要進行牽張，應採取「長時間而溫和的擺位」，而非短促用力地強行扳動肢體。
「拉筋效果有限」不等於「擺位完全無用」。大家不要誤會，擺位與拉筋仍然有它們的作用，問題只是在於大家對它們抱有不切實際的期望。它們是用來維持關節現狀和預防併發症的基本措施，但並不是減低肌張力的主力方法。真正能夠改善痙攣和身體功能的，是下文介紹的主動訓練。
擺位的真正作用是甚麼？
既然無法單靠擺位來「減低張力」，其真正價值其實在於維持現狀與預防併發症。結合上述「持續牽張優於短促拉扯」的研究發現，我們應將擺位視為一種長時間、溫和的牽張及保護措施，而非用力的拉扯動作：
擺位做得到的效果
- 改善身體左右對稱，減少患側被忽略的情況
- 預防關節因為長期處於不良姿勢而變形或出現攣縮
- 分散身體受壓的位置，預防生壓瘡
- 提供長時間而溫和的持續伸展（效果比短時間大力拉扯好）
擺位做不到的效果
- 單靠擺位並不能「根治」或長期減低痙攣
- 不能代替患者自己用力的主動、任務導向訓練
- 不應該用快速、大力的扳拉動作，企圖把肌肉「拉鬆」
- 不能改善動作控制能力不足及不夠力的問題
至於不同嚴重程度下的具體擺位方法及活動示範，本文不作重複，讀者可按患者目前的能力，參閱相應的訓練指南：上肢 重度、中度方案，下肢 重度方案，以及 黃金期家居復康運動指南。
臨床上如何評估肌張力：認識改良 Ashworth 量表（MAS）
要妥善處理痙攣，必先準確量度。臨床上最常用的評估工具是改良 Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale，簡稱 MAS）。治療師會被動地活動患者的關節，並根據過程中「感受到的阻力」將肌張力分級。Gregson 等人（1999）的研究指出，使用 MAS 評估急性中風患者的肌張力，其信度屬可接受水平（不同評估者之間的信度為 κ=0.84，同一評估者的信度為 κ=0.83）。
實用建議：盡量由同一位治療師持續跟進。因為 MAS 評分始終帶有一點主觀成分，不同治療師雙手感覺到的阻力可能會有微細差異。如果每次都由同一位物理治療師在相近的環境下評估，最能減少誤差，準確看出肌張力在治療期間的實際變化。
復康大原則：主動訓練比被動拉筋更重要
綜合上述各項研究證據，復康方向便相當清晰。一項整合了多份系統性回顧的傘狀回顧（Brusola et al. 2023）明確指出：物理治療在處理中風後痙攣時，應優先採用主動訓練策略，而非被動介入。研究顯示，多項主動訓練或儀器輔助療法，均有中等質素的證據支持其能改善痙攣及關節活動度：
- 主動、重複、任務導向的功能訓練
- 阻力訓練（強化肌力與動作控制）
- 神經肌肉電刺激（NMES）、經皮電刺激（TENS）
- 下肢功率車（含或不含功能性電刺激 FES）
- 被動牽張（拉筋）——只作維持，非減張主力
- 擺位——預防變形、壓瘡與不對稱
- 持續、溫和的牽張優於短促用力拉扯
- 需配合主動訓練才見功能改善
這項「主動訓練優先」的結論，與整個中風物理治療強調「把握神經可塑性，透過重複任務驅動復康」的理念一脈相承。有關神經可塑性與復康敏感期的科學原理，可參閱 中風康復理論一文；至於如何選用神經肌肉電刺激（NMES）等家用復康儀器，則可瀏覽 中風家用復康器材專頁。
患肢突然變硬時的處理步驟：先找出誘因，再處理張力
這是一套可即時應用、卻往往被忽略的實務原則：肌張力並非固定不變，而是會隨患者當刻的身體狀況而波動。臨床觀察所得，當患者手腳突然變得「特別僵硬、特別繃緊」，背後通常存在一些可以處理的誘因，令張力被「推高」。此時，第一步並非加大力度去拉筋或減張，而是先找出並解除這些誘因。只要誘因消除，肌張力通常便會回落。常見的誘因主要有以下五類：
| 寒冷 | 當患肢或者室內環境太凍，肌肉就容易繃緊。這時應先幫患肢和身體保暖，避免着涼。 |
| 疼痛 | 關節、肩膊或身體其他地方有痛楚，都會刺激神經令肌張力上升。應先找出痛楚來源並加以處理，在活動前讓患者盡量放鬆。 |
| 膀胱脹滿 | 當患者急尿或急便，卻不懂表達或未能及時去洗手間，肌張力往往就會上升。應先協助患者如廁，解決排尿需要。 |
| 便秘 | 肚脹不適或者用力排便，都可能令全身肌張力上升。應協助患者保持定時排便的習慣，並及早處理便秘問題。 |
| 情緒緊張 | 當患者感到焦慮、緊張、太用力或者受驚時，肌張力會即時飆升。這時應先安撫患者，減慢動作節奏，等他的情緒和呼吸平復下來。 |
關鍵處理次序：發現患肢「突然變硬」，應先檢視「是否存在誘因」，切勿即時強行拉扯。快速而用力的被動活動，本身就會誘發更強烈的反射性張力；若忽略了背後的寒冷、痛楚或膀胱脹滿等因素，只顧強行「扳鬆」患肢，往往只會越拉越緊。一般建議先按以下清單逐項檢查，妥善處理誘因後，再評估是否需要進一步的減張介入。
- 先檢查夠不夠暖：看看患肢或室內是否偏涼，先幫患者添衣或蓋被保暖
- 檢查有沒有痛楚：留意關節、肩膊有沒有痛，或者姿勢是否壓住身體，先處理好痛源
- 檢查是否需要如廁：看看患者是否急尿、膀胱脹滿，先協助他去洗手間
- 檢查排便情況：留意近幾天有沒有便秘或肚脹，協助保持定時排便
- 安撫患者情緒：如果患者感到緊張、焦慮或太用力，應放慢動作節奏，陪他慢慢呼吸放鬆
- 在未找出並處理誘因之前，切勿大力強拉或快速扳動患肢，企圖把肌肉「拉鬆」
- 不要每次見到肌張力有起伏，就當作是「病情惡化」而過度驚慌
若已妥善處理上述誘因，但肌張力仍然持續偏高，並妨礙日常護理或身體功能，便應進入下一階段，考慮接受針對性的醫療介入評估。
針對性醫療介入的角色
當患者某部分的肌張力太高，影響到洗手、穿衣等日常護理或活動功能時，應找主診醫生評估。從復康角度來看，有一點非常重要：即使配合其他醫療介入，那些方法都只是物理治療的輔助手段，不能單靠它們解決問題。減低肌張力只是幫患者創造一個練習的機會，之後必須緊接進行主動、任務導向的訓練，才能真正改善日常功能。
假如患者下肢肌張力偏高，影響到站立及步行的安全，則涉及平衡與防跌的範疇，本文不作詳述，讀者可參閱 平衡與防跌訓練；至於痙攣對穿衣、進食等日常自理能力的影響及處理方法，則屬職業治療的專業範疇，詳見 中風職業治療。