接受大型手術後，最常見卻又最易被忽略的併發症並非傷口感染，而是飽受麻醉、臥床與傷口疼痛影響的肺部。麻醉藥會減弱橫膈膜活動，令呼吸變得淺窄；加上病患往往因傷口疼痛而不敢深呼吸或用力咳嗽，導致分泌物積聚於氣道，令部分肺泡塌陷，形成肺不張（肺塌陷）。一旦塌陷的肺區積痰且通氣欠佳，便很容易進一步惡化成術後肺炎。這兩項併發症不僅會延長住院日數，更會增加死亡風險，對接受上腹及胸腔手術的長者威脅尤大。
值得慶幸的是，肺部併發症其實可以預防，而最具說服力的醫學證據正是指向術前準備。一項隨機對照試驗顯示，在手術前先由物理治療師教授一課深呼吸與咳痰技巧，術後肺併發症便會相對減少一半（Boden et al. 2018）。下文將先透過 ARISCAT 風險模型說明哪些病人屬於高危一族，再剖析單靠「三球吸氣計」的證據為何相當薄弱，最後介紹真正具備實證支持的預防組合。
評估風險：ARISCAT 七項風險因子
要有效預防，必先懂得識別風險。臨床上要評估哪些病人在手術後較易出現肺併發症，常會採用由大型手術群組研究推導出來的 ARISCAT 模型。該模型列出七項獨立風險因子，病人符合的項目愈多，風險便愈高（Canet et al. 2010）。這項評估並非為了製造恐慌，而是協助家屬認清狀況：若病人符合多項指標，便更值得在手術前及早準備。
- 高齡
- 術前血氧（SpO₂）偏低
- 最近一個月內曾經有呼吸道感染
- 術前貧血
- 手術切口位於上腹或胸腔
- 手術時間在兩小時以上
- 屬於緊急（非預約）手術
值得留意的是，上腹或胸腔的切口位置、手術時間長短等項目，均由手術本身決定，無法改變；然而，術前血氧、貧血狀況、近期呼吸道感染以及個人體能，卻是手術前有機會改善的關鍵。這正是「術前預康復」的切入點。如欲深入了解手術前如何強化體能，可參閱本系列的術前預康復（prehabilitation）文章。
臨床研究：手術前接受一次物理治療指導的效果
在預防術後肺炎的單一措施之中，最有效的一步並非在手術後，而是在手術前。LIPPSMAck-POP 隨機對照試驗招募了準備接受上腹大手術的病人，於術前由物理治療師進行一次教育指導，內容包括教授深呼吸運動、有效咳痰方法，以及解釋及早活動的原因。結果顯示，病人的術後肺併發症相對減半（校正風險比 0.48），需治療人數（NNT）僅為 7，意味著每指導七名病人，便有一人能免於出現肺併發症（Boden et al. 2018）。
這項研究顯示，預防肺部併發症的方法其實很簡單，成本亦低。患者不需要使用昂貴的儀器，只要在手術前接受一次指導，就能將併發症風險減半。上門物理治療亦可以採用這種做法，在手術前到患者家中指導，確保患者真正學會怎樣自己做呼吸練習。
另一個術前準備方向是吸氣肌訓練（IMT），即利用阻力裝置鍛鍊呼吸肌肉。一篇 Cochrane 系統回顧綜合了心臟及大型腹部手術病人的數據，發現術前進行 IMT 可令肺不張風險下降（RR 0.53）、肺炎風險減低（RR 0.45），住院時間亦見縮短（平均少 1.33 日）（Katsura et al. 2015）。兩項術前研究的結論方向一致：將預防工作提前至手術前展開，成效最為顯著。
單獨使用誘發性肺量計的研究限制
談及預防術後肺炎，許多病人第一時間會聯想到病房派發的「三球吸氣計」（即誘發性肺量計，incentive spirometry），做法是用力吸氣將三個小球浮起。這件器材作為深呼吸的視覺提示確有其用處，但現有醫學證據並不支持單靠勤練吸氣便能預防肺炎。
一篇 Cochrane 系統回顧專門檢視了上腹手術後單獨使用誘發性肺量計以預防肺併發症的成效，結論指出證據不足、不支持將它作為常規單一措施（do Nascimento Junior et al. 2014）。問題不在於器材本身有害，而是不應將一件輔助工具視作完整的預防方案。真正具備實證支持的，是多管齊下的組合方案，而非單一動作或單一器材。
將這三組數據並排對照，結論相當明確：真正能壓低風險的是術前介入（包括教育指導與吸氣肌訓練），而非手術後單靠一件吸氣器材。誘發性肺量計可以作為預防組合中的提示工具，卻絕不應成為唯一的防線。
預防肺部併發症的組合：深呼吸、咳痰與及早活動
將上述醫學實證落實到日常照護，預防術後肺併發症其實需要同時做好三件事，缺一不可。
在這三個環節之中，「咳痰」往往是最常遇到阻滯的一環。當痰液又多又黏，加上傷口疼痛，長者單憑家人的口頭提醒往往依然無法將痰咳出。若深呼吸與一般咳嗽均未能清走分泌物，便需要物理治療師以專業的氣道清理技術介入；假如病人正正困在「有痰卻咳不出」的階段，可參閱呼吸道分泌物清理（氣道清理）一文，了解相關的專門手法。
手術後頭幾天家人可以幫忙的事
- 提醒病人每小時做幾組深呼吸，特別是在臥床的時候
- 病人咳嗽前，幫他用枕頭輕輕按住傷口，減輕拉扯的痛楚
- 在醫護團隊同意下，攙扶病人坐起或在床邊站立
- 留意痰液的顏色，以及病人有沒有氣促或發燒，如有變化應馬上通知醫護人員
需要立即聯絡醫護人員的情況
- 出現發燒、發冷，或者痰液由清澈變成黃綠色或帶血
- 呼吸明顯變得急促、氣喘，或者血氧指數下跌
- 胸口痛，連說話時也覺得透不過氣
- 痰液積聚而且怎樣也咳不出來，胸口覺得越來越翳悶
術後肺復康的分工與何時找治療師幫忙
在此必須清楚劃分職能界線：物理治療負責的是「機械性」的肺併發症預防工作，包括撐開肺泡、清走分泌物及協助病人及早活動；至於已確診的肺炎，則需要抗生素治療與血氧支援等醫療介入，屬於醫生與醫院的處理範疇。兩者相輔相成，並非互相取代。物理治療的核心價值，在於把風險壓在發病之前，並在病癒後協助病人恢復肺功能。
近年香港公立醫院的住院日數不斷縮短，不少長者身體尚未回復至手術前的狀態便需出院回家，令出院後出現一段缺乏專業跟進的空窗期。然而，手術後首一至兩星期，偏偏是肺併發症最易發生、最需要專人緊貼呼吸練習與活動進度的關鍵時刻；一旦出院後照顧中斷，往往就會錯失這段黃金防線。如欲了解整個術後上門復康如何緊密銜接，可返回 外科手術術後物理治療 總覽查閱詳情；至於手術後同樣高危且成因相關的血栓問題，則可參考術後血栓（DVT）預防。
甚麼時候應該找治療師幫忙？如果家人接受的是上腹或胸腔大手術，本身年紀較大或有肺病紀錄（即符合多項 ARISCAT 風險因子），又或者出院後不夠力咳痰、呼吸淺，而且活動量比手術前少很多，都不應該單靠病房派發的三球吸氣計自己練習。Nova Health 的註冊物理治療師可以在手術前或出院後提供到戶物理治療，評估病人的呼吸功能和家居環境，教導病人怎樣做深呼吸、按住傷口咳痰，以及安全地及早活動，並按手術部位分階段跟進，盡量減低出現肺部併發症的風險。