術後肺炎與肺不張如何預防

大手術後最常見、又最容易被低估的併發症，不是傷口感染，而是一對受麻醉、臥床與傷口痛影響的肺。麻醉會令橫膈膜活動變弱、呼吸變淺，加上傷口痛令人不敢深呼吸、不敢咳嗽，分泌物便積在氣道，部分肺泡塌陷——這就是肺不張（肺塌陷）。塌陷的肺區積痰、通氣差，容易進一步演變成術後肺炎。這對併發症會拖長住院時間、增加死亡風險，對上腹與胸腔手術的長者影響尤其大。

好消息是：肺併發症可以預防，而最有力的證據指向術前準備——一項隨機對照試驗顯示，在手術之前先由物理治療師教授一課深呼吸與咳痰，術後肺併發症相對減少一半（Boden et al. 2018）。以下先用 ARISCAT 風險模型說明哪些人高危，再拆解「三球吸氣計」單獨使用的證據到底有多薄弱，最後回到真正有實證支持的預防組合。

先分清高危：ARISCAT 七項風險因子

預防由識別風險開始。要判斷哪些病人術後肺併發症風險較高，臨床上常用 ARISCAT 模型——由一個大型手術群組研究導出，列出七項獨立風險因子，命中愈多、風險愈高（Canet et al. 2010）。這個評估不是要嚇人，而是幫助家人看清楚：若患者命中好幾項，就更值得術前主動準備。

留意其中幾項——切口位置（上腹／胸腔）、手術時長——由手術本身決定，無法改變；但術前血氧、貧血、近期呼吸道感染與體能，卻是術前有機會改善的槓桿。這正是「術前預康復」的切入點：若想深入了解術前如何提升體能，可參閱本 cluster 的術前預康復（prehabilitation）一文。

關鍵試驗：術前見一次物理治療師，肺併發症減半

預防術後肺炎最有力的單一介入，不在術後，而在術前。LIPPSMAck-POP 隨機對照試驗招募上腹大手術病人，術前由物理治療師進行一次教育——教授深呼吸運動、有效咳痰，並說明為何要及早活動——結果術後肺併發症相對減半（校正風險比 0.48），需治療人數（NNT）只是 7，即每教七位病人，就有一位避過肺併發症（Boden et al. 2018）。

另一條術前路線是吸氣肌訓練（IMT）——以阻力裝置鍛鍊呼吸肌肉。一篇 Cochrane 系統回顧綜合心臟及大型腹部手術病人，發現術前 IMT 令肺不張風險下降（RR 0.53）、肺炎風險下降（RR 0.45），住院日數亦略為縮短（平均少 1.33 日）（Katsura et al. 2015）。兩項術前證據方向一致：把預防提前到手術之前，回報最大。

證據的邊界：誘發性肺量計單用為何不足

說到術後肺炎，不少病人第一時間想起病房派發的「三球吸氣計」（誘發性肺量計，incentive spirometry）——用力吸氣把三個小球托起。它作為深呼吸的視覺提示有其用處，但現有證據並不支持單靠勤加吸氣就足以預防肺炎。

一篇 Cochrane 系統回顧專門檢視上腹手術後單獨使用誘發性肺量計預防肺併發症，結論是證據不足、不支持將它作為常規單一措施（do Nascimento Junior et al. 2014）。問題不是器材本身有害，而是把一件輔助工具當成完整方案。真正有實證支持的是組合拳，而非任何單一動作或器材。

把三個數字放在一起，方向十分清楚：真正令風險降低的是術前介入（教育、吸氣肌訓練），而不是術後單靠一件器材。誘發性肺量計可以是組合當中的提示工具，但不應該是唯一的防線。

真正有效的預防組合：深呼吸＋咳痰＋早活動

把上述證據落實，術後肺併發症預防其實是三件事同時進行，缺一不可。

三者當中，「咳痰」這一環最常出現樽頸——痰多、又黏、又痛，長者往往單靠口頭提示也咳不出來。當深呼吸與一般咳嗽都未能清走分泌物，就需要物理治療師的氣道清理技術介入；若患者正好卡在「有痰咳不出」這一步，可轉往呼吸道分泌物清理（氣道清理）一文了解專門手法。

術後肺復康的邊界，以及何時尋求治療師協助

要清楚劃出一條界線：物理治療處理的是「機械性」的肺併發症預防——撐開肺泡、清走分泌物、及早活動；至於已確診的肺炎需要抗生素、血氧支援等醫療處理，屬於醫生與醫院的範疇，兩者是互補而非取代。物理治療的價值在於把風險壓在發病之前，以及在病後協助肺功能復原。

香港公立醫院近年住院日數愈來愈短，不少長者身體未回復到術前水平就要回家，中間空出一段沒有專業跟進的日子。偏偏術後頭一兩星期，正是肺併發症最容易出現、又最需要有人緊貼呼吸練習與活動進度的時候——出院即中斷的照顧，往往就漏掉這一段。若想了解整個術後上門復康如何銜接，可返回 外科手術術後物理治療 總覽了解全貌；而術後同樣高危、成因相關的血栓預防，則可參閱術後血栓（DVT）預防。

常見問題