當家人剛從公立醫院出院，家中添置了一部 BiPAP 或 CPAP 時，家屬最常問的往往是：開著呼吸機，是否就等於幫病人清了痰？答案是否定的，因為這根本是兩回事。要懂得在家照顧正在使用呼吸機或有氣切造口的長者，第一步就是將「換氣支援」與「排痰」這兩件本質截然不同的事區分開來。
先說核心原則：家居非入侵性呼吸機（ NIV ： BiPAP ／ CPAP ）是為慢性呼吸衰竭、或因神經肌肉病引致夜間換氣不足的人士提供換氣支援，加拿大及歐洲胸科學會的指引均支持使用家居機械通氣（ McKim 2011 ； Ergan 2019 ）；至於排痰，物理治療師會指導家屬如何在使用呼吸機的空檔，配合適當時序清除分泌物。同時亦要釐清兩者的限制：呼吸機支援的是換氣與紓緩症狀，而排痰輔助僅供特定病人作短期安全清痰，對於降低死亡率或住院率這類硬指標，目前的實證依然有限。
換氣支援與排痰的分別
不少家屬之所以將呼吸機與排痰混為一談，是因為兩者皆與「呼吸」相關，而且都在病床邊進行，但儀器實際發揮的作用卻大相逕庭。加拿大胸科學會（ CTS ）發表的家居機械通氣臨床指引，在檢視英文文獻後，涵蓋了多種病症下非入侵性（ NIV ）及入侵性通氣的應用，旨在將居家個案的評估與管理標準化（ McKim 2011 ）。值得留意的是，該指引處理的是「通氣（換氣）」，而非「清痰」。下表將兩者並列，讓大家清楚看見各自的職能：
| 換氣支援（呼吸機的工作） | NIV （ BiPAP ／ CPAP ）會透過面罩或鼻罩把空氣送入肺部，幫病人減輕呼吸吃力的情況，同時改善夜晚換氣不足和二氧化碳積聚的問題。機器的設定屬於醫生處方，由呼吸科或睡眠專科醫生根據血氣分析結果來調校。 |
| 排痰（另一套技術） | 要把積聚在氣道的分泌物排出體外，需要靠病人的咳嗽力量、身體姿勢，以及配合咳嗽輔助方法。呼吸機並不會自動幫病人清痰，排痰需要另外評估和處理。 |
| 物理治療師負責哪一部分 | 物理治療師會負責教導怎樣擺位、呼吸技巧和安排排痰的時間，也會幫忙評估病人咳嗽夠不夠力。不過，治療師不會、也不應該自己改動呼吸機的壓力設定。 |
| 氣切造口的角色 | 氣切改變了原有的氣道路徑，因此更須留神分泌物的管理；惟造口周邊的傷口護理屬護理範疇，物理治療師只負責配合排痰的部分。 |
哪些人需要在家使用 NIV、BiPAP 或 CPAP
需要在家使用 NIV 的病人，問題通常不止於「肺部不夠氧氣」般簡單，而是出在「換氣不足」，即無法有效將二氧化碳呼出體外。加拿大胸科學會制訂指引，正是為了標準化這類居家機械通氣個案的處理（ McKim 2011 ）。歐洲呼吸學會（ ERS ）指引亦建議，患有慢性高碳酸血症的 COPD 病人（特別是經歷急性高碳酸呼吸衰竭、接受急性 NIV 後仍持續出現高碳酸血症者），可長期在家使用 NIV ；此建議屬 conditional recommendation 、 low certainty evidence （ Ergan 2019 ），意味著家居 NIV 用於慢性呼吸衰竭雖有指引支持，但證據確定性偏低。以下為常見需要在家使用 NIV 的幾類情況：
神經肌肉病與夜間換氣不足
- 例如漸凍症、肌肉萎縮症等疾病，會令病人的呼吸肌肉力量減弱
- 病人在夜晚平躺時換氣功能會更差，容易令二氧化碳積聚在體內
- 這類病人多數在夜晚用 BiPAP 協助呼吸，日間是否使用則視乎病情而定
慢性呼吸衰竭與睡眠窒息
- 針對患有慢性高碳酸血症的 COPD 病人，有臨床指引支持他們在家長期使用 NIV
- 阻塞性睡眠窒息症的患者多數使用 CPAP，用來保持氣道暢通
- 這些儀器都是用來協助換氣和通氣的，與排痰是兩回事
必須提醒大家，病人是否適合使用家居 NIV 、選用哪一款機型、參數如何調校，通通屬於醫療團隊的臨床決定。至於上門胸肺物理治療的適應症與常見誤解，本網另有專頁詳述哪些人士才真正需要排痰介入——並非所有使用呼吸機的人士都有此需要。
物理治療師如何指導呼吸機病人配合排痰
呼吸機與排痰機是兩種截然不同的儀器。物理治療師上門時，會先評估病人的咳嗽能力及分泌物狀況，再指導家屬如何在不影響換氣支援的前提下，妥善安排排痰的時序。在臨床上，神經肌肉病患者的氣道清理分為近端技術（增強咳嗽力量以將痰咳出）與周邊技術（協助分泌物由小氣道移向大氣道）兩大類，治療師會按病人的 bulbar 功能及年齡等因素調整做法（ Chatwin 2018 ）。至於是否需要使用咳嗽輔助，則有明確的臨床依據：
上門教導配合排痰時，物理治療師通常會這樣安排：
- 先評估咳嗽力—治療師會量度或估算病人的咳嗽峰流量（ PCF ），看看病人單靠自己咳，夠不夠力把分泌物咳出來。如果咳嗽力量足夠，就未必需要用機器輔助，以免做多了不必要的處理。
- 分清時序—治療師會把排痰程序安排在合適的時間進行，與使用 NIV 的時間互相配合，避免勉強把兩件事混在一起做。
- 配合咳嗽輔助—如果病人咳得不夠力，治療師才會轉介評估，看看是否需要使用機械式吸氣-呼氣（ MI-E ）等咳嗽輔助方法。AARC 指引也支持為神經肌肉病和咳嗽功能受損的病人提供咳嗽輔助（ Strickland 2013 ）。
- 教家屬觀察—治療師會向家屬示範怎樣觀察痰液的顏色、分量，以及病人呼吸和咳痰有多吃力。同時也會教家屬分辨病人到底是「換氣不舒服」還是「需要排痰」，避免病人稍為不舒服就誤以為要抽痰。
當中涉及神經肌肉病咳嗽輔助的配合做法，涵蓋儀器操作與手法細節，屬於另一專頁的探討範圍；本頁則集中講解「呼吸機病人如何與排痰配合」的時序安排與專業分工。
唯一硬性決策指標：咳嗽峰流量 PCF 低於 270 L/min
在整套排痰配合的流程中，真正稱得上為「明確界線」的指標只有一項。 AARC 指引（ Strickland 2013 ）為此提供了一個具體的數值標準：
當 PCF 低於 270 L/min 時，建議加上咳嗽輔助。如果病人患有神經肌肉病、呼吸肌無力或者咳嗽功能受損，而他們的咳嗽峰流量（ PCF ）低於 270 L/min，AARC 指引就建議使用咳嗽輔助（ Strickland 2013 ）。同一份指引也指出，由於證據不足，不建議常規使用胸肺物理治療（ CPT ）、正壓呼氣（ PEP ）、 IPV 和高頻胸壁震盪（ HFCWC ），當中也包括不建議常規用在 COPD 病人身上。這是本頁唯一有明確數字標準的決定原則，而實際數值必須由醫療團隊量度和判斷，家屬千萬不要自己推算。
至於實際抽痰的操作步驟，包括抽痰時機、手法、相關風險及禁忌，則屬另一專業範疇。若病人的情況已發展至需要利用吸引器械來清除分泌物，請參閱家居抽痰的安全操作與照顧者訓練，本頁不再重複敘述。
氣切造口病人的排痰配合與團隊分工
帶有氣切造口的病人，其分泌物管理固然需要格外留神，但這並非單靠物理治療師一人就能完成的工作。系統回顧研究顯示，氣切病人若能由專責的跨專業團隊（涵蓋醫療、護理、呼吸物理治療及言語治療）共同照護，相比常規照護更能縮短拔管時間與住院日數，並減少不良事件發生（ Garrubba 2009 ）。換言之，氣切照護講求分工合作，各司其職：
| 物理治療師 | 物理治療師負責指導身體擺位、呼吸技巧，以及怎樣配合咳嗽輔助來安排排痰時間，從而幫病人清走分泌物。 |
| 護理 | 氣切造口周圍的傷口護理、換紗布和日常清潔，全部都屬於護理人員的專業範圍。 |
| 言語治療 | 如果需要評估吞嚥能力和發聲情況，就會由言語治療師跟進處理。 |
| 醫療團隊 | 病人的整體病情、幾時可以拔管，以及呼吸機的參數設定，全部都由醫生根據病情作最後決定。 |
造口周邊的傷口與皮膚護理屬於護理範疇，而非物理治療，請務必交由護理人員處理。在氣切個案中，物理治療師的工作只集中在配合排痰這一環節。
排痰輔助技術的醫學證據與適用範圍
呼吸物理治療中的排痰技術，在實證醫學上普遍屬於低確定性證據——這些技術雖然安全，並可在短期內協助清痰，但絕不能宣稱可用作治療肺炎、降低死亡率或減少入院次數。以下幾項系統回顧清楚交代了當中的限制：
- 氣道清理：安全、清痰，但證據質素低—Cochrane 系統回顧指出，把氣道清理技術用在支氣管擴張症病人身上是安全的，可以清出更多黏液，並改善部分肺功能指標，但對血液的氧合情況就沒有改變。另外有兩項小型研究顯示病人的生活質素或者會有改善，但證據質素偏低（ Lee 2015 ）。
- MI-E ：證據不足以支持或反對—至於用機械式吸氣-呼氣（ MI-E ）幫神經肌肉病患者清痰，目前的證據既不足以支持，也不足以反對。而且，分析納入的研究全部都只是觀察兩日或以內的短期即時效果（ Morrow 2013 ）。
- 胸肺物理治療對肺炎：不可宣稱降死亡—傳統胸肺物理治療對於減低成人肺炎的死亡率，可能完全沒有影響，或者影響極微，而且相關證據的確定性極低（ Chen 2022 ）。因此，我們絕不能宣稱這種療法可以醫好肺炎或者減低死亡率。
- 旁證（ ICU ／插管情境）：只有短期效果—有一項針對 ICU 和插管病人的系統回顧顯示，manual hyperinflation 可以在短期內改善肺順應性、氧合情況和分泌物清除，但未能證實對危殆的插管病人有實際的臨床益處。加上各項研究的差異很大，無法合併在一起分析（ Paulus 2012 ）。這只是 ICU 環境下的參考資料，不能直接當作家居照護的數據來用。
將上述幾項研究並列分析，得出的結論相當一致：排痰輔助只是針對特定病人（如咳嗽無力、分泌物滯留或患有神經肌肉病）的輔助手段，並非每位病人都需要，更不應向家屬承諾「做了排痰就不會染上肺炎」。
從公立醫院出院回家的香港家居照顧資源
在香港，這類照護需求最常出現在病人從公立醫院出院、重返家中的過渡期。舉幾個常見的實際例子：患有神經肌肉病（例如漸凍症）的長者出院回家後，夜間需靠 BiPAP 支援換氣，家人既擔心他有痰卡在喉嚨，卻又不懂如何配合機器——這時物理治療師便會上門，指導家屬如何利用使用呼吸機之間的空檔清除分泌物，並即場示範咳嗽輔助的配合時序。另一個情況是睡眠窒息症患者在家使用 CPAP 時，因鼻罩漏氣或口乾而經常在半夜除下面罩；治療師上門評估時會檢查面罩的貼合度與睡姿擺位，並教導家人分辨何謂「換氣不適」與「需要排痰」。至於留有氣切造口、長期臥床並由外傭照顧的長者，物理治療師則會教導配合排痰的擺位及時序，並將造口周邊的傷口交由護理人員跟進。
官方及公營機構資源
- 根據衞生署醫療儀器科（ MDD ）的病人資料，香港大約有 4% 中年男性和 2% 中年女性受阻塞性睡眠窒息症影響；網址為 www.mdd.gov.hk
- 醫院管理局設有復康器材借用服務。病人在出院的過渡期間，可以透過社康護理或職業治療部安排借用器材，但必須經由各聯網醫院轉介，網址為 ha.org.hk
社區復康支援服務
- 香港復康會提供社區及日間復康服務，為長期病和神經系統疾病患者提供支援
- 查詢電話：(852) 2534 3300
- 出院後的照顧者培訓，可以幫家屬建立操作儀器和照顧病人的信心
不少家庭在病人出院後希望在家延續妥善照顧，卻又擔心手勢或做法出錯。香港家居呼吸物理治療與照顧者上門培訓專頁，詳細介紹了上門評估及家屬訓練的具體安排。若希望先全面了解上門胸肺科的服務範疇，亦可返回上門胸肺科物理治療總覽頁面逐一瀏覽。
其他相關資訊索引
為免引起混淆，這裏一併列出幾項與主題相關、但不屬於本頁探討範圍的資訊：有關抽痰的具體操作步驟與照顧者訓練，請參閱家居抽痰專頁；拍痰、體位引流、 ACBT 、 PEP 等排痰技術的詳細步驟，屬於氣道清理範疇；機械式咳嗽輔助（ MI-E ）的儀器設定與操作手法，載於咳嗽輔助一頁；至於氣切造口周邊的傷口及造口護理，則屬護理專業範疇。只要分清楚哪一環節應該找哪個專業協助，家人自然能夠少走冤枉路。
甚麼時候需要找治療師幫忙
若家中有長者或病人正在使用 NIV 或留有氣切造口，而家人對如何清痰、何時需要配合咳嗽輔助感到無從入手，與其自行揣測，倒不如先找具備評估能力的治療師上門視察再作決定。 Nova Health 註冊物理治療師提供的到戶物理治療服務，會先為病人評估咳嗽能力與分泌物狀況，繼而指導家屬配合排痰的身體擺位與時序，並清晰界定哪些部分需要轉介予護理人員或醫療團隊跟進——畢竟呼吸機參數設定屬於醫囑，排痰配合則屬特定病人的輔助手段，兩者皆應交由相應的專業人員作判斷。