換膝後關節纖維化：屈曲受限與僵硬應對指南

換膝後覺得關節愈練愈硬，屈曲至某個角度便如同撞牆般無法推進——這究竟純粹是復原較慢，抑或關節內部出了狀況？在換膝術後的僵硬個案當中，有一項必須認真排查的病因，就是關節纖維化（arthrofibrosis）：關節內部滋生出過量疤痕組織，將活動幅度緊緊鎖死。

先歸納核心重點：關節纖維化是指關節內因過量疤痕組織導致屈伸受限及疼痛，約 4–5% 換膝個案會遇上此問題，當中以女性及肥胖人士較為高危。患者愈早積極展開 ROM 訓練，或必要時在 90 日內接受麻醉下鬆動（MUA），便愈容易追回理想活動度，而修正手術則是最後手段（Tibbo 2019；Postler 2025）。下文將由如何界定僵硬、高危因素、病理機制，到三級治療階梯逐一剖析。

如何區分手術後初期緊繃與病理性僵硬

最首要的一步，是切勿將換膝後首數週的正常緊繃誤當成病態。醫學文獻對「後天特發性僵硬」有相當明確的共識界線：必須是活動度持續少於 90°、歷時超過 12 週仍無寸進，並且已排除感染或假體位置不良等外在因素，才稱得上病理性僵硬（Tibbo 2019；Buchalter 2024）。換言之，術後早期的屈伸幅度未如理想，其實是積極追趕進度的黃金期，而非確診僵硬。

這項界定門檻與主篇所探討的角度目標息息相關——唯有先了解日常各項活動需要多少屈曲角度，才能分辨當下究竟是「角度未夠用」抑或「關節已卡死」，詳情可參閱 換膝後屈曲角度目標。

關節纖維化的發生率與高危因素

關節纖維化絕非罕見，但亦非每位換膝病人皆會遇上。一項納入 35 篇研究、涵蓋共 48,873 例初次換膝個案的系統綜述與統合分析（Tibbo 2019）指出，後天特發性僵硬的平均盛行率約為 4%（各研究數據介乎 1–5%），而德國的指引級綜述則標示為約 5%（Postler 2025）。值得注意的是，患病風險並非平均分佈：

對高危一族而言，這組數據帶來的臨床啟示非常直接：絕不能抱著「觀望關節會否變硬」的心態，而是由術後起便要及早、有規律地按進度推進 ROM 練習，牢牢把握疤痕尚未定型的黃金窗口。

疤痕從何而來：剖析 myofibroblast 與 TGF-β 的過度反應

要明白為何介入「愈早愈好」，必先了解疤痕組織的形成機制。關節纖維化的病理核心，在於一種名為肌成纖維細胞（myofibroblast）的疤痕細胞異常活化及增生，並在促發炎環境下沉積大量第一型膠原蛋白，令關節囊與周邊軟組織收緊變硬；而背後驅動整個過程最明確的訊號路徑，正是 TGF-β（Ramos 2023；Thompson 2019）。

上述機制帶來兩點重要的臨床啟示。第一，疤痕組織愈遲處理便愈趨成熟，亦愈難鬆解——這正是治療設有時限窗口的生理原因。第二，臨床診斷主要依賴病史加上身體檢查，並排除其他外因，一般毋須檢驗生物標記或進行常規活組織檢查（Ramos 2023）。因此面對關節僵硬，與其耗時糾結應否接受特殊檢驗，倒不如趁疤痕尚未定型，及早加強活動度訓練。

處理階梯一：及早展開積極 ROM 物理治療（第一線方案，有望免卻手術）

作為第一線處理、亦是最能避免再次開刀的一步，正是術後在專業監督下進行的物理治療。這既是預防手段，亦是初期治療的核心，其成效取決於介入時機、訓練強度與進度的個人化調節（Cheuy 2017）。這種保守治療的成效有堅實數據支持：一項涵蓋逾 11,000 名膝關節纖維化病人的回顧研究（Stinton 2022）證實，非手術的高強度家居機械伸展，平均能將屈曲幅度由 79.5° 提升至 108.4°（大幅增加近 30°），多數患者更能於兩個月內達標，當中逾九成嚴重僵硬個案藉此成功免卻再次手術。

家居 ROM 與伸展的實務要點（具體分級與次數由治療師按情況處方）：

• 屈伸兩向都練—在努力追趕屈曲角度的同時，亦必須同步練習完全伸直。如果只顧練習屈膝，卻任由膝頭伸不直，會嚴重影響日常行路的步姿。
• 夠早、夠規律—患者要把握手術後頭 12 週的黃金時間。每日多次練習，遠比偶爾一次大力拉扯有效，這樣才能趁疤痕未定型之前，持續保持關節的活動幅度。
• 強度要到位—高強度的機械式伸展雖然可以在嚴重個案中，平均增加近 30° 屈曲幅度（Stinton 2022），但訓練強度必須由物理治療師按階段調校，以免操之過急而弄傷。
• 量化記錄進度—每次練習都應該準確記錄屈曲和伸直的度數，用客觀數字去評估進度，而不要單憑「今日好像鬆了一點」的主觀感覺。

每日在家追趕 ROM 幅度，亦需靠強健的大腿肌肉去支撐膝蓋伸直與正常步態，相關練法可參閱 股四頭肌肌力訓練。

處理階梯二：麻醉下鬆動（MUA）與 12 週／90 日黃金時間

倘若保守治療未能追回理想活動度，下一步的常見醫療選項是進行麻醉下鬆動（Manipulation Under Anaesthesia，簡稱 MUA），而非直接開刀翻修。這一步的成敗很大程度取決於介入時機：Mamarelis 等學者（2015）的研究指出，若能在術後 12 週內進行 MUA，成效將明顯優於延遲處理。

數據可見，及早介入的屈曲增益幾乎是延遲介入的兩倍。即使超過 12 週，在約 26 週內進行 MUA 仍可能帶來一定益處，但若再往後拖延，通常便需改做開放式關節鬆解手術（Mamarelis 2015）。全國世代分析數據亦支持這個處理次序：接受 MUA 的患者在術後 2 年及 10 年的無翻修存活率，均顯著高於直接改做修正手術的群組，足證 MUA 適合列為第一線介入手段（Sanghvi 2025；Postler 2025）。當然，最終是否需要做 MUA 以及何時進行，須由骨科醫生作臨床決定；而在復康階段要做的，正是把握時間窗盡力爭取最大角度——因為到了覆診當日，外科醫生賴以評估的正是這組客觀度數。

處理階梯三：關節鏡鬆解與修正手術

當 MUA 亦無法解決僵硬問題時，才會考慮關節鏡鬆解（aLOA）或修正全膝置換（rTKA）。一項綜合 40 篇研究的系統綜述（Haffar 2022）直接比較了這三種方案，結果清楚顯示「修正手術的預後最差、最常需要再次處理」：

話雖如此，修正手術亦非毫無價值：當保守治療與 MUA 均告失敗、臨床上確有需要進行 rTKA 時，一項涵蓋 42 例個案的回顧研究（Rockov 2023，平均隨訪 4.5 年）指出，患者術後的終末屈曲平均增加 18.4°、伸直增加 6.8°、總活動弧度增加 25.2°，最終活動度與初次換膝前相若。然而，鑑於這類手術的身體代價、風險及再處理率均高，整個臨床處理階梯才會將之列為最後一步。

香港居住環境的挑戰與何時尋求物理治療師協助

在香港，膝關節僵硬往往會因狹窄的家居環境而迅速演變成日常困境。本地樓宇多樓梯、居住單位普遍狹小，術後屈曲幅度一旦停留在 90° 以下，舉凡落樓梯、坐矮梳化、蹲下拾物等基本動作均會寸步難行。加上公立醫院在換膝手術後的門診覆診相隔較久，患者在期間數週極容易因為怕痛不敢活動而令關節幅度倒退——偏偏這段時期正是最需要高頻率、有專業監督 ROM 訓練的黃金期。家居物理治療的價值，正在於治療師能親身到患者日常起居的環境中，度身設計每日 ROM 與伸展時間表，抓緊術後 12 週的黃金窗口追趕角度。

從臨床實務來看，當上門物理治療師遇上換膝後 6 至 10 週、屈曲幅度仍停滯在 85–90° 的個案時，會視之為「尚可力追」的關鍵期：除了優先安排每日高頻率的 ROM 練習與伸展外，亦會提醒患者盡快向主刀醫生反映狀況，以便在有需要時趕及於 90 日內安排 MUA，免得拖延至僵硬完全定型。日常指導方面，治療師亦會向患者清晰解說正常「拉扯痛」與異常「受傷痛」的分別，並將每次量度的角度化為具體數據記錄，讓點滴進展清晰可見，從而減少患者因怕痛停練而流失活動度。Nova Health 的註冊物理治療師會本著上述原則，根據每位患者的臨床界定門檻、風險因素與時間窗口，設計並按階段調節居家 ROM 復康方案；一旦懷疑關節僵硬有定型跡象，便會及早建議患者返回骨科覆診，由醫生評估進行 MUA 的時機。若患者希望使用公立復康服務，可經由主診醫生轉介至醫院管理局轄下各聯網的骨科及物理治療部，查詢詳情可致電醫管局熱線 2300 6555（www.ha.org.hk）；至於有關長者術後活動能力與防跌的公營支援，則可致電 2121 8080 聯絡衞生署長者健康服務。上述各項復康安排均針對已完成全膝關節置換術後的護理，並不涵蓋術前應否換關節或 X 光嚴重程度評級等醫療決策。

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