處於中風後手臂軟癱期（flaccid stage）的患者，上肢大多完全無力，或只能作極短距離移動。家屬最關心的往往是如何令患手恢復活動；然而，面對一條缺乏肌肉保護的手臂，首要任務並非急於訓練，而是避免在日常照顧期間意外弄傷肩關節。協助翻身時一旦錯手拉扯患臂，已足以引致肩關節半脫位及永久損傷。本文將先講解保護肩關節的要點，再探討如何在軟癱期把握復康時機，涵蓋 24 小時正確擺位、及早應用電刺激，以至鏡像治療與神經肌肉電刺激（NMES）。
軟癱期原則：先保護，後訓練
在正常情況下，肩關節依靠周邊肌肉（特別是棘上肌與三角肌）承托肱骨頭；當手臂軟癱而失去肌力，肱骨頭便會受地心吸力影響向下移位，造成肩關節半脫位（glenohumeral subluxation）。這是中風後常見的併發症，亦是引發肩痛及其他後遺症的重要風險因素，成因複雜且一旦出現便難以逆轉（Paci et al., 2005）。這解釋了為何醫學上強調「保護優先」——與其待關節受損後才設法補救，更應由首天起做好預防。
核心原則：軟癱期的治療目標是先保護好手部的基本條件，包括預防肩關節半脫位和肌肉攣縮、保持關節的活動幅度，並維持大腦負責手部動作的區域活躍。這樣當日後神經功能逐步恢復時，關節和肌肉仍有條件活動。必須先做好保護，之後的訓練才能順利進行。
擺位原則：肩關節外旋比單純墊高更重要
妥善的擺位是預防半脫位與攣縮的首道防線，須 24 小時全天候維持。當中尤其需要注意，擺位的方向遠比單純「墊高」重要。一項隨機對照研究發現，每日兩節、每節 30 分鐘將肩關節置於最大外旋位置，能顯著減低日後出現外旋攣縮的機會（P=.03）；反之，只將手臂擺放在 90 度前屈位置則毫無成效（P=.88）（Ada et al., 2005）。簡言之，姿勢正確才能發揮保護作用。
坐姿擺位：承托前臂，避免懸空
- 把前臂平放在桌面或輪椅扶手上
- 避免整條手臂懸空垂下，以免地心吸力把上臂骨頭（肱骨頭）向下拉扯
- 手掌朝下或側放，保持自然放鬆
- 用軟墊墊好承托，分散壓力
- 提示：避免手臂懸空超過 15 分鐘
臥姿擺位：墊高患肢並保持外旋角度
- 平躺時，把整條手臂放在枕頭上妥善承托
- 手肘保持微曲，不要完全伸直
- 肩關節盡量擺向外旋方向（即掌心朝上或向外），防止常見的向內旋緊縮
- 手掌自然張開，手指輕微隔開
- 提示：略高於心臟有助減少手部水腫
擺位不只是墊高就可以：研究證實，每日做 30 分鐘的肩關節外旋擺位，可以明顯減少外旋幅度受限的攣縮問題；單純把手臂向前舉起 90 度擺放則沒有這個效果。正確的擺放角度和時間，需要由治療師按個別患者的肩關節情況指導。
切勿拉扯患側手臂
軟癱的手臂毫無肌力保護，任何拉扯動作都會直接拉開本已鬆弛的肩關節。這正是家居照顧中最常見、亦最容易造成永久損傷的錯誤做法。有關日常協助翻身、轉移位置及安放患臂的具體安全技巧，可參閱偏癱肩擺位與安全活動的詳細步驟指引。
高危動作
- 拉扯患側手臂來幫患者起身或翻身
- 叫患者自己用患側手臂拉起身體
- 任由患側手臂長時間懸空垂下
- 硬掰已經變得僵硬的關節
安全做法
- 扶着患者的軀幹或骨盆位置發力，協助移動身體
- 轉移位置前，先放好並固定患側手臂
- 使用移位滑墊或轉移板幫手
- 動作保持輕柔緩慢，並預先和患者溝通好節奏
切勿做的動作：家屬和照顧者千萬不要拉扯患側手臂來幫患者翻身或過椅。這樣做很容易導致肩關節半脫位和永久損傷，而半脫位正是引起中風後肩痛的主要原因（Paci et al., 2005）。正確的做法是扶着患者的軀幹或骨盆來協助移動。
輔具的使用：治療師會按需要評估患者在練習站立或步行時，是否適合佩戴肩托（shoulder sling）或使用專用托盤來保護肩關節。不過，肩托不適合長時間戴着，以免令關節變得僵硬，甚至令手臂彎曲和向內旋的不良姿勢更嚴重。
及早用電刺激預防肩關節半脫位
在軟癱期內，電刺激（NMES／FES）是唯一能令患者無法自主用力的肌肉產生實際收縮的方法，因此在預防肩半脫位方面尤為重要。然而，有別於一般認知，其臨床成效在很大程度上取決於何時開始介入。如需了解針對肩半脫位的電刺激療程細節與電極貼放位置，可參考肩膊半脫位電刺激。
及早使用（作預防用途）的效果
- 統合分析：及早加入電刺激可預防約 6.5 毫米半脫位（Ada & Foongchomcheay, 2002）
- 隨機對照研究：及早表面電刺激在治療期間顯著減少半脫位與疼痛（Linn et al., 1999）
- FES 刺激棘上肌＋後三角肌，顯著減少半脫位（Koyuncu et al., 2010）
出現半脫位後才使用（作補救用途）的效果
- 同一統合分析：對已形成的半脫位，僅約 1.9 毫米改善且不顯著（Ada & Foongchomcheay, 2002）
- 停止電刺激後，保護作用未必能夠維持，效果主要在持續使用期間出現（Linn et al., 1999）
- 小結：電刺激的作用在於預防，越早開始越能穩住肩關節
臨床要點：面對軟癱下垂的肩關節，及早使用電刺激是有最多實證支持、也最應該把握時間做的措施。不過，Koyuncu 的研究同時提醒，電刺激雖然能有效減少半脫位，但對減輕痛楚卻未必有明顯幫助。因此，電刺激應該作為整體護肩方案的一部分，而不能單靠它來止痛。
被動關節運動與肩胛骨鬆動
由於患者無法自行活動患肢，便需借助外力維持關節柔韌度。不過必須客觀指出，單憑被動關節運動（PROM）來預防或治療攣縮，目前的醫學證據其實頗為有限。Cochrane 系統性回顧顯示，相關研究的證據品質極低，單獨進行被動運動對改善關節幅度的作用甚微（Prabhu et al., 2013）。因此，PROM 較適合定位為合理的維持關節狀態及提升舒適度措施，並須配合前文提及、實證基礎較強的「外旋擺位」一併進行，而不應視作防攣縮的唯一方法。
肩關節的多方向活動
- 包括向前舉、向外打開、向外旋和向內旋，在做得到的幅度內溫和地進行
肘關節的屈伸活動
- 在可以活動的範圍內彎曲和伸直手肘
手腕與手指的關節活動
- 包括手腕屈伸、向左右擺動，以及手指張開和合上
重點伸展旋前肌：針對容易繃緊的旋前肌（pronators）做重點伸展，有助防止前臂長期向內旋。這是中風患者常見的問題，需要每天持續伸展，並配合外旋擺位一起處理。
鬆動肩胛骨與周邊軟組織
這屬於上門物理治療師的專業徒手技術，旨在確保肩胛骨滑動順暢，事關肩胛骨的活動能力直接影響整條手臂可抬高的幅度。值得注意的是，不同手法的效果存在差異：一項比較研究指出，在肩胛平面進行鬆動並結合軟組織鬆動術，能有效增加被動肩外旋幅度（平均 +6.82°，P=.006）；相反，單獨進行肩胛或盂肱關節鬆動則未見顯著成效（van Bladel et al., 2022）。換言之，同時處理肩胛骨與周邊軟組織，遠比單純活動盂肱關節更具臨床意義。
鬆動方向
- 上提（elevation）
- 下壓（depression）
- 前突（protraction）
- 後縮（retraction）
- 上旋（upward rotation）
治療目標
- 恢復肩胛骨正常的滑動軌跡
- 減少周邊軟組織黏連
- 為手臂活動留出足夠空間
- 預防肩夾擠症候群
穩固肩胛骨對手臂功能的幫助：一項隨機對照研究證實，在常規復康中加入為期 8 週的肩胛與上臂訓練，不但能提升上肢功能（FMA-UE、ARAT）、改善軀幹控制和減輕肩痛，還可以增加肩胛骨穩定肌群的厚度（Onursal Kilinç et al., 2024）。這印證了「先穩定肩胛骨，再訓練手臂」的治療方向。
感覺輸入與承重練習的作用
患臂無法活動，部分原因在於大腦暫時「忽略」了患肢的存在，因此在臨床上提供感覺刺激有其合理之處。重度上肢癱瘓往往伴隨感覺減退、手部麻木或觸覺辨識能力下降，一般建議在日常保護與擺位以外，配合系統化的感覺再教育，例如鍛煉物件辨識能力的實體覺訓練，以及著重日常安全與減敏的手麻與感覺缺失處理。惟必須如實說明實證上的界線：系統性回顧的統合分析指出，單純的體感刺激（例如感覺電刺激或由治療師施予的感覺訓練）尚未獲證實能改善中風後上肢的動作缺損或活動能力（Grant et al., 2018）。因此，承重、刷擦及拍打等方法，應定位為治療師在徒手治療過程中的誘發或維持（priming／maintenance）手法，而非保證能直接帶動動作恢復的單一方案。
承重訓練（weight bearing）的做法
以手肘支撐練習（elbow prop）為例：
- 1準備姿勢患者坐在穩固的椅子上，面向桌子。
- 2擺放手肘把患側手肘撐在桌面上。
- 3身體傾斜把身體重心慢慢移向患側。
- 4維持承重維持 10–30 秒，藉此向肩關節提供本體感覺訊號。
感覺刺激方法
- 冰塊刺激：快速滑過皮膚表面
- 毛刷刺激：用軟硬不同材質刷擦
- 快速拍打：拍打肌肉腹部
- 震動刺激：使用震動器
這類練習的實際作用
- 在徒手治療期間，用來誘發肌肉反應和維持狀態
- 讓患者更留意患側手臂，並接收更多感覺訊號
- 配合正確擺位、電刺激等有較多實證支持的治療一起進行
- 單靠身體感覺刺激，還未證實能夠改善動作表現（Grant 2018）
治療師的專業判斷：治療師會按患者的即時反應，調整刺激的強度和頻率，並把這些技巧融入整體療程之中。這類手法是實用的臨床輔助工具，但不應當作單靠它就能恢復動作能力的治療方法。
鏡像治療與意象訓練
即使患手完全無法活動，大腦層面的訓練仍可及早展開。這兩種方法均具臨床實證支持，但關鍵前提是必須作為輔助手段，並與常規治療結合進行。Cochrane 回顧指出，鏡像治療對改善動作功能（SMD 0.47）、動作缺損及日常生活自理能力，均具中等程度的正面成效（Thieme et al., 2018）；至於意象訓練，則在結合常規物理或職業治療時對上肢恢復有正面幫助，若單獨使用則未見明確效益（Fernández-Gómez & Sánchez-Cabeza, 2018）。
鏡像治療（mirror therapy）的做法
- 把鏡子放在身體中間的位置
- 把患側手臂放在鏡子後面
- 用健側手在鏡子前面做出指定動作
- 患者看着鏡中的倒影，讓大腦產生患手正在活動的視覺印象
- 實證：動作功能 SMD 0.47，中等品質（Thieme et al., 2018）
意象訓練（motor imagery）的做法
- 引導患者閉上雙眼
- 在腦海中具體想像患手正在拿起水杯
- 想像手指正在扭開樽蓋
- 在腦海中仔細感受並模擬整個動作過程的細節
- 實證：須結合常規治療方有效，單獨使用未見明確益處（Fernández-Gómez & Sánchez-Cabeza, 2018）
臨床意義：透過鏡像治療和意象訓練，就算患側手臂暫時完全動不了，大腦負責運動的區域仍然可以保持活躍。不過要記住，這兩種方法都屬於輔助性質，必須配合治療師主導的常規上肢治療一起做，才能發揮研究證實的效果。
軀幹與肩部周邊的穩定訓練
常言道「身軀不穩，手臂難動」。中風患者常因患側肌張力失調，令上身向患側彎曲縮短，繼而限制了肩胛骨的活動。因此，先穩住軀幹與肩胛等近端部位，是改善上肢活動的先決條件。研究亦證實，額外加入核心穩定訓練，能有效改善亞急性中風患者的動態坐姿平衡與軀幹控制能力（Cabanas-Valdés et al., 2016）。
- 1問題患側軀幹縮短，限制了肩胛骨的活動。
- 2治療由治療師幫手拉長患側側腰的肌肉，並配合核心穩定訓練。
- 3效果恢復肋骨與骨盆之間的正常距離，為手臂留出活動空間。
軀幹向側彎曲縮短（lateral flexion）的影響
- 肋骨與骨盆之間的距離縮短
- 肩胛骨的活動受到限制
- 手臂的活動空間減少
- 連帶影響正常的呼吸功能
治療手法
- 被動拉長軀幹
- 伸展患側縮短了的側腰肌肉
- 加入核心穩定訓練，改善坐姿平衡和軀幹控制
- 糾正坐姿和脊椎排列
重要的準備步驟：要提升上肢功能，必須先糾正軀幹姿勢和穩固肩部周邊的根基。如果身體總是歪向一邊，就算日後手臂恢復了一點力氣，也很難順暢地活動。因此，治療師在每次開始治療時，都會先處理軀幹的問題。
用神經肌肉電刺激（NMES）改善垂腕問題
除了保護肩關節，NMES 對於改善軟癱期常見的垂腕（wrist drop）同樣具實證支持。一項隨機對照研究顯示，在手腕及手指伸肌位置施予 NMES，能改善手腕與掌指關節的活動幅度、提升握力與捏力，同時降低屈肌張力並增加伸肌的肌電活動（Sentandreu-Mañó et al., 2021）。此外，亦有研究指出，在神經生理運動方案中加入主動或被動 NMES，均有助促進上肢動作及功能恢復（Boyaci et al., 2013）。
預防肩關節半脫位
- 棘上肌（supraspinatus）：穩定肩關節上方
- 三角肌（deltoid）：包覆肩關節外側
- 透過電流刺激肌肉收縮，減低半脫位的風險，越早使用效果越好
- 每次療程約 15–20 分鐘
誘發手腕伸展以改善垂腕
- 手腕伸肌群：刺激手背向上抬起
- 手指伸肌：刺激手指張開
- 有助改善關節活動幅度（ROM）、握力和捏力，並減低彎曲肌肉的繃緊程度（Sentandreu-Mañó et al., 2021）
- 保持肌肉彈性，為日後神經功能恢復做好準備
上門治療的好處：治療師會帶備專業的 NMES 儀器上門，讓患者在熟悉的家中接受治療，不用舟車勞頓。治療師也會教導家屬貼電極片的正確位置，方便日後按需要在專業指示下幫手操作。
注意事項：體內裝有心臟起搏器的人士不能使用；皮膚有傷口或感染的位置不可使用；治療期間只會有輕微刺麻感，不應該覺得痛；電流強度必須由治療師調校。
軟癱期上肢護理與治療重點總結
軟癱期絕非「呆等手臂恢復知覺才算開始」的空白期，而是左右日後康復進度的關鍵階段。一項追蹤長達 5 年的隨機對照研究證實，由急性期起對患臂進行及早、重複、有目標的刺激，患者在多年後的動作功能表現（包括 Brunnstrom-Fugl-Meyer 與 Action Research Arm 測試）依然持續較佳（Feys et al., 2004）。這正好說明，即使目前手臂完全軟癱，及早展開介入依然極具價值。事實上，系統化的復康訓練、妥善的肩關節護理與擺位，以至 FES 及心智練習等輔助治療，均已納入國際中風復康指引的建議範疇（Winstein et al., 2016）。