「他雙腳不聽使喚，經常怕跌倒，不如讓他安坐別動，這樣才最安全。」這番話，幾乎每位柏金遜症照顧者都說過或聽過。出發點無疑是出於愛護，但結論卻剛好相反——終日安坐並非安全，而是推動惡性循環的燃料。本文不再重複「平衡訓練有效」這個結論（相關內容已於平衡訓練一文詳述），而是集中探討一個更深層的問題：為何越怕跌、越不敢活動，反而會跌得更多？
這篇文章最想帶出的訊息是：因為怕跌而完全不郁動，並不會帶來安全；相反，這樣只會加快身體退化，令患者更容易跌倒。真正的解決方法，既不是毫無防備地自己亂動，也不是整天坐着或躺着，而是進行「循序漸進、有人在旁看顧、安全地鍛煉平衡力」的運動。同時我們亦要坦白說明，這類運動的防跌效果是需要配合特定條件的。
怕跌不敢郁動，怎樣一步步令患者跌得更多
這個惡性循環並非單憑直覺推斷，而是有統計實證支持。Landers 等（2021）對一批柏金遜患者進行路徑分析（path analysis），證實了一個自我強化的四步閉環：姿勢不穩 → 平衡信心下降 → 因怕跌而逃避活動 → 體能與肌力退化 → 姿勢更不穩。模型中各步驟的路徑係數介乎 −0.52 至 −0.65，全部達 p<0.01，模型擬合度 CFI 高達 0.985。換言之，「越少活動身體越差、越差就越不敢活動」並非比喻，而是可以客觀量度的真實機制。
這個循環最危險之處，在於每一步驟表面看來都「合情合理」。因為怕跌，所以減少活動；減少活動後，短期內確實沒有跌倒；既然沒有跌倒，便更堅信「不活動才是正確做法」。然而，身體內部正悄然出現變化：肌肉因缺乏使用而萎縮、姿勢反射變得遲鈍、平衡力逐步下降。當退化累積至某個臨界點，連站起、如廁這些原本風險極低的日常動作都會變得危機四伏。到了這一刻，安坐不動非但無法保護患者，反而成為跌倒的導火線。
避得越多，身體退化越快；身體越退化，連最低風險的日常動作都足以令人跌倒——「坐定定最安全」在數據面前剛好相反。
害怕跌倒是常見的臨床現象，並不是患者膽小軟弱
要打破這個惡性循環，首要任務是正視「怕跌」這種心理。跌倒恐懼（fear of falling）並非過分憂慮或性格軟弱，而是一個具量度標準及臨床意義的現象。Kader 等（2016，n=251）的研究發現，41% 柏金遜患者會因怕跌而逃避活動；在有明確跌倒恐懼的患者當中，逃避活動的比率更高達 70%，遠高於無恐懼者的 13%。由此可見，恐懼並非單純的心理負擔，而是直接驅使患者停止活動的核心因素。
更值得關注的是，逃避活動的情況會隨病情惡化而加劇。Kader 等（2016）指出，避動比率會由發病早期的約 24%，一直攀升至最嚴重階段的 74%。病情越沉重，患者越不敢活動；越少活動，身體退化就越快。這種劑量與反應的關係，正好印證了惡性循環確實存在。因此，處理跌倒恐懼絕非叫患者「不要怕」般簡單，而是需要透過客觀工具量度恐懼程度，再作針對性介入。
利用評估量表了解患者的怕跌程度
「患者究竟是怕得不敢動，還是身體真的無法活動？」釐清這個分別至關重要，因為前者需要重建信心，後者則要改善體能，而兩者在臨床上往往互相交織。治療師會採用標準化量表去剖析問題，同時協助患者與家屬認清目前身處循環的哪個位置：
| FES-I（跌倒效能量表） | 這份量表用來評估患者在日常活動中，有多擔心自己會跌倒。Jonasson 等（2014）比較了四種評估跌倒恐懼的量表後，指出 FES-I 是最適合柏金遜症患者的評估工具（也是唯一信度達到 ICC>0.90 的量表）。 |
| ABC（平衡信心量表） | 這份量表用來評估患者在 16 種日常生活情境下，對自己保持平衡有多大信心。分數越低，代表患者對平衡越無信心，平時越傾向避開不郁動。 |
| mFFABQ（跌倒恐懼避動問卷） | 這份量表直接量度患者「因為怕跌而避開了多少日常活動」，將抽象的擔心化為具體的行為紀錄，方便跟進。 |
用這些量表做評估，目的絕對不是用分數來嚇怕患者，而是為了找出問題對症下藥。只要問清楚患者最怕做哪些動作（例如轉身、落樓梯、或者由椅子站起來），物理治療師就可以安排患者在安全的環境下，一步步成功做到這些動作，從而慢慢重建信心和增加日常活動量。
為甚麼停止活動會令平衡力越來越差
要理解終日安坐為何暗藏危機，必須了解身體在缺乏活動時會出現甚麼變化。失用退化並非「缺乏運動」四字如此籠統，而是涉及幾個同時發生的生理機制：
「不活動」不是保持現狀，而是主動倒退——以下三件事會在避動期間默默發生：
- 失用性肌肉萎縮—雙腳的肌肉力量，是支撐身體站立、承受體重，以及在快要跌倒時踏出一步站穩的基礎。如果長期不活動，肌肉量和力量就會加快流失，最後連由椅子站起來這樣簡單的動作都會變得非常吃力。
- 姿勢反射退化—平衡力是一種需要經常練習的身體技能。如果平時很少練習將重心移向不同方向，當身體突然失衡時，自動調整站穩的反應就會變得又慢又遲鈍。
- 凝固步態惡化—大約一半柏金遜症患者會出現「步態凝固」（freezing of gait），意思是行路時雙腳突然像被膠水黏住地面一樣邁不開。患者平時越少行路、越少在真實環境裏練習起步和轉身，這種「黏住腳」的情況就越容易在緊要關頭發作，直接導致跌倒。
當上述三種情況同時出現，便能解釋為何 Landers 等（2021）所量度的惡性循環會不斷自我強化：停止活動導致體能下降，體能下降令日常動作變得真正危險，結果令患者更加恐懼、更不敢活動。要打破這個僵局，唯一方法並非更徹底地逃避，而是在安全的前提下，以正確方式重新開始活動。
改善平衡與防跌的運動方向
既然停止活動並非良策，那麼要求患者拼命鍛煉、自行四出走動又是否可行？答案同樣是否定的。正確的訓練方向必須建基於實證醫學，同時亦要如實交代成效的強弱與限制條件。目前最確鑿的證據來自 Sherrington 等（2019）的 Cochrane 綜述：該研究綜合了 108 項隨機對照試驗、涵蓋 23,407 人，證實針對平衡與功能的運動可將跌倒率降低 24%（RaR 0.76，95% CI 0.70–0.81，高確定性證據）。換言之，刻意挑戰平衡的運動是防跌的核心手段，而非危險源頭。
在針對柏金遜症的研究方面，Li 等（2012）於《新英倫醫學雜誌》發表的太極隨機對照試驗（涵蓋 195 名 H&Y 1–4 期患者）證實，太極比伸展運動更能顯著改善姿勢穩定度及減少跌倒。這項高質素實證說明，「在監督下進行平衡運動以逆轉退化」絕非空談。香港本地研究亦有類似發現，香港理工大學 Wong-Yu 與 Mak（2015，n=70）指出，任務及情境導向的平衡訓練能有效改善動態平衡與功能表現，並減少六個月後因跌倒而受傷的人數。
客觀看待運動的防跌效果
若單憑「運動可減少跌倒 24%」便下定論，並非負責任的做法。在同一批醫學文獻中，有一項極為關鍵的細節必須清楚交代：運動防跌的成效，很大程度取決於病情階段。Canning 等（2015）的隨機對照試驗（n=231）便就此提供了最直接的警示：
- 運動組跌倒減少約 69%（IRR 0.31、95% CI 0.15–0.62、p<0.001）
- 病情較輕、能安全執行較高劑量訓練者，防跌效益最大
- 呼應 Sherrington 等（2019）「足夠挑戰的平衡運動是核心」的結論
- 較重症一組反而見跌倒增加的趨勢（IRR 1.61）
- 整體樣本未達顯著——「一刀切要求所有人拼命操練」並不安全
- 重症更需要專業評估與監督，不宜自行嘗試
這項數據對比清楚揭示了一個道理：「盲目亂動」與「有監督的漸進訓練」完全是兩回事。認為「安坐不動最安全」固然是謬誤，但要求病情較重的患者自行大幅增加運動量，同樣充滿危險。正確的做法，是根據患者的病情階段，度身設計合適的訓練強度與進度。因此，合理的期望管理應該是：運動最確定的益處在於改善平衡信心、活動量與生活質素；至於減少跌倒的實際成效，則視乎病情階段與訓練劑量而定，絕非萬靈丹，亦無法保證從此不再跌倒。
照顧患者時，應該避開兩個極端做法：一個極端是「因為怕跌而整天坐着不動」，這會加快身體退化；另一個極端則是「沒有人看顧下讓患者自己拼命操練」，研究顯示病情較重的患者這樣做，跌倒次數反而有增加的趨勢。最安全的做法是先做專業評估，再在有人看顧下循序漸進地練習。
安全練習平衡力的實際做法
要將上述醫學證據轉化為日常實踐，重點不在於動作有多繁複，而是由安全、有把握完成的動作開始，逐步累積成功感與體能。以下為循序漸進的訓練大方向，惟具體內容必須由物理治療師按個別病情作專業調校：
- 1第一步｜扶穩做靜態平衡開始時先扶穩堅固的傢俬或牆角，由雙腳平排站立、雙腳貼近站立練起，再慢慢過渡到向不同方向踏步和單腳站立。練習時身邊一定要有穩固的扶手或傢俬借力，並且要有家人在旁看顧。
- 2第二步｜練重心轉移練習慢慢將身體重心移向左邊、右邊、前面和後面，然後再移回中間。好像太極、八段錦這類強調慢慢轉移重心的運動，正好可以訓練這種能力，香港衞生署長者健康服務亦建議長者做這類練習。
- 3第三步｜加入任務導向動作將平衡練習融入每天都要做的日常動作裏面，例如練習怎樣安全地轉身、伸手拿東西、以及由椅子站起來和坐下。Wong-Yu 與 Mak（2015）研究的任務及情境導向訓練，正是順着這個方向設計的。
- 4第四步｜雙重任務（後期、有監督）等基本的平衡力練穩之後，才可以在安全的環境下，嘗試練習「一邊行路、一邊兼顧其他簡單事情」。基本原則是：一旦覺得站不穩，就要先停下手上的動作，專心站穩，千萬不要勉強。
平衡訓練的關鍵，在於動作要「有一點難度，但同時保持安全」。如果動作太容易，重複做再多次也練不到平衡力；但如果難度太高，或者身邊沒有人看顧，就會有跌倒風險。怎樣拿捏這個「剛剛好」的難度，正正是物理治療師專業評估的作用。
哪些情況需要找物理治療師上門評估
由於約五成柏金遜患者會出現步態凝固，在家中自行勉強嘗試高難度動作存在實際風險。若患者出現以下任何一種情況，建議盡快尋求物理治療師（必要時連同腦神經科醫生）作詳細評估，切勿自行處理：
- 患者曾經跌倒，或者試過「差點跌倒」。
- 行路時雙腳會突然像黏住地面一樣郁不到，或者平時站立不穩。
- 由椅子站起來或者轉身的時候，覺得特別害怕，或者特別容易失平衡。
- 因為害怕跌倒，平時已經明顯減少了出門或者日常活動。
- 每逢到了藥力減退（wearing-off）的時段，平衡力就會明顯變差。
上門評估的最大優勢，是治療師能在患者真實的居住環境中，直接觀察其步行、轉身及上落床的習慣——例如門檻高低、地氈擺放、廁所扶手位置等環境細節，在診所內根本無法察覺。香港的居住環境普遍狹窄、多梯級，廁所與浴室空間亦較細小，怕跌的患者往往因此索性困在家中安坐不動，結果加速失用退化；加上公立醫院物理治療輪候時間長，社區復康名額亦相當有限。上門物理治療服務正好能針對家居的實際風險點，度身設計安全的漸進訓練計劃，並指導家人如何協助日常練習，直接打破「怕跌 → 不活動 → 退化」的惡性循環，這比單純叮囑一句「凡事小心」實際得多。
香港目前約有 1.2 萬名柏金遜症患者（本地報道引述香港柏金遜症基金資料估算，約每 800 人中有 1 人患病），隨著人口老化，患者數目正持續上升。本地的支援服務包括香港柏金遜症會、香港復康會社區復康網絡，以及香港衞生署長者健康服務，照顧者不妨善用這些社區資源。