「我由睡房行去洗手間，隻腳一踩實，膝頭就向後頂一下。唔痛喎，咁企仲穩陣啲。」一位中風後的女士這樣描述自己患腳的感覺。另一位婆婆的情況剛好相反。她由梳化站起來或者落梯級時，患腳的膝頭會突然一軟，整個人向下沉。
這兩種情況都屬於站立期的膝控制問題，方向卻相反。膝頭向後拗稱為膝過伸（knee hyperextension，又稱膝反張），多與小腿的踝蹠屈肌無力或攣縮有關。Geerars et al.（2022）的系統綜述指出，亞急性期以本體感覺為主的訓練有中等證據，覆蓋膝關節的支具證據有限，功能性電刺激（FES）未見證據。突然軟腳（膝軟）的研究更少，現時的處理方法多數來自臨床經驗。
患腳承重時膝頭穩不穩，直接影響患者能否安全地行去座廁和上落梯級，所以在步行重建與步態訓練中，站立期的膝控制通常要和腳踝、髖部的控制一併處理。
兩種方向相反的膝部問題
兩者都在站立期出現，即患腳踏地承重的時候。分辨的方法是看膝頭向哪個方向失控。
家人可以站在側面，把手機放在膝頭的高度，拍患者在走廊行幾步，再用慢鏡重看患腳踏地的那一刻。片段不用長，拍到患腳踏實兩三次已經足夠。家人拍下的這段片，我們上門時也會先看，因為患者在家行去座廁的步態，往往和在診所行直路時不同。
膝頭向後拗有多常見
日本一項問卷調查發現，可自行步行的慢性中風患者中，約 19.5% 行路時有膝過伸。調查對象來自千葉縣的日間護理中心（Tani et al. 2016）。
223 間機構中只有 64 間（28.7%）回覆，數字未必代表所有日間護理中心的情況。香港不少中風長者會到長者日間護理中心做訓練，在中心練行路時，同樣要留意患腳承重時膝頭有沒有向後鎖。
膝頭為甚麼會向後拗
其中一個原因在小腿。Cooper et al.（2012）觀察了 20 名偏癱中風患者，發現踝蹠屈肌（小腿肌）無力與站立中期的膝過伸有關聯；患腳剛踏地的承重反應期，以及其他下肢肌群，則未見這種關聯。
腳踝攣縮也會令膝頭向後拗。Leung et al.（2014）讓 13 名健康成人戴上踝足矯形器，模擬 10° 和 20° 的蹠屈攣縮。結果站立期的膝關節多伸直了 5° 至 9°，有時變成過伸，20° 比 10° 明顯。這是健康成人的模擬實驗，用來說明機制：腳踝不能向上屈時，小腿無法向前傾，身體向前移就會把膝頭推向後。
Cooper et al.（2012）量度的是肌力，未見股四頭肌無力與膝過伸有關。臨床上另一種常見情況，是股四頭肌在承重時的控制不足，患者於是改用向後鎖膝的方法站穩；小腿肌張力高，也可能在承重時把小腿拉向後。這兩種解釋屬臨床觀察，研究證據有限。部分膝過伸的患者，擺動期膝頭同時屈得不夠，便會用髖部把腳向外甩，這種代償見中風後行路甩腳（劃圈步態）。
長期向後拗對膝關節的影響
膝過伸短期未必會痛，但長期反覆向後頂，可能增加膝關節的負荷。Korkusuz et al.（2024）比較了 40 名有或沒有膝過伸的中風患者，結果與這個看法一致；不過研究只在同一時間點比較兩組，未能證明是過伸引致。Dalal et al.（2018）亦提到，膝過伸可能令膝後側的結構鬆弛，並與較早出現的關節退化有關。
兩種問題的處理方向
膝過伸的處理重點在腳踝和站立中期的膝控制，膝軟的處理重點在大腿和臀部的承重控制。兩者最終都要練到膝頭微屈而不軟低。
- 先檢查小腿肌力，以及腳踝能否向上屈
- 練習患腳承重時膝頭保持微屈，不向後鎖住
- 有需要時由治療師評估踝足矯形器的角度和阻力
- 留意膝後側有沒有痛楚
- 先檢查大腿前側和臀部肌力，以及患者有多疲倦
- 練習在屈膝的位置慢慢承重，並受控地放低身體
- 上落梯級和由坐到站時加強保護
- 軟腳如果是新出現或越來越頻密，要先求醫
膝過伸的訓練方法和證據
目前證據較多的是本體感覺訓練，即訓練患者感覺膝頭的位置，並在承重時把膝頭控制在微屈。Geerars et al.（2022）的系統綜述納入 8 項對照試驗（5 項隨機對照試驗、3 項對照臨床試驗），亞急性期的本體感覺訓練有中等證據。不過研究只量度短期效果，本體感覺訓練對步速和左右步態對稱亦未見證據。
Dalal et al.（2018）的隨機對照試驗有 32 名中風患者。比起只做常規物理治療，另外加做屈膝步行（prowling，以膝關節微屈的姿勢步行）和本體感覺訓練的一組，膝過伸角度、踝背屈幅度和 Wisconsin 步態量表的評分都改善得較明顯。這只是單一的小型研究。
以下練習中，屈膝步行以外的動作個別證據有限，屬臨床常用做法，次數要按患者情況調整。如果患腳整體肌力仍弱，這些練習會與中度下肢無力的復康訓練一併安排。至於肌力本身，2023 年版的英國及愛爾蘭國家中風臨床指引提出，中風後肌力不足的患者應該學習針對具體活動、反覆而密集的練習，以增加肌力（ISWP 2023）。
- 定位保持練習是患腳在前站立，膝頭微屈。然後慢慢把重心移到患腳，並維持數秒。
- 迷你蹲是扶着廚房枱邊站穩，雙膝小幅度屈曲，再站直。站直時，膝頭不要向後鎖。
- 離心落級是患腳站在矮梯級上，健腳慢慢向下踏，患腳膝頭在控制下屈曲。
- 重心轉移是雙腳站立，慢慢移動重心。練習時要留意患腳承重時，膝頭有沒有向後頂。
- 屈膝步行要在治療師指導下進行，用微屈膝的姿勢慢行一小段。
- 站着煮飯或排隊時，長時間把膝頭向後鎖直。
- 只靠自己購買護膝，代替訓練。
支具和電刺激的研究結果
覆蓋膝關節的支具只有有限證據，功能性電刺激則未見證據（Geerars et al. 2022）。兩類方法的研究數量都少。
另一個方向是調校小腿的踝足矯形器（AFO）。Kobayashi et al.（2016）為 6 名有膝過伸的中風患者分四級調校鉸接式踝足矯形器的蹠屈阻力，增加阻力一般可減少膝過伸，但每位患者的反應不同，所以為膝過伸的患者做中風踝足矯形器選擇時，要逐個人試調阻力。
突然軟腳時怎樣處理
膝軟暫時未有針對中風患者的對照試驗，處理方法多屬臨床經驗和專家共識。臨床上常見的原因有股四頭肌和臀部肌肉控制不足，也有疲勞、肌張力變化和平衡問題。同一位患者早上行路穩定，下午疲倦後開始軟腳，也並不少見。
梳化太矮太軟會令起身更吃力，可以先坐在較高、較硬的椅子上練習起身。上落屋苑或唐樓梯級時，患者要扶穩扶手，家人站在患側較低的一級保護。迷你蹲和離心落級同樣適用於膝軟，目的是讓大腿在屈膝的位置學會承重。
如果軟腳是最近幾天才出現，或者同時有新的手腳無力、說話含糊或口角歪斜，應盡快求醫，排除再次中風或其他急性問題。
甚麼情況要找物理治療師評估
膝頭每一步都向後頂、開始出現膝後側痛，或者軟腳令患者不敢行，都值得安排評估。Nova Health 的註冊物理治療師會在患者承重時從側面觀察膝頭的位置，再檢查小腿肌力、腳踝向上屈的幅度和大腿在屈膝位置的控制，找出膝頭失控的主要原因。上文的定位保持、迷你蹲和離心落級，可以編入上門中風復康的日常練習，按患者的進度增加次數。