晚飯前，丈夫把中風後右邊身乏力的太太由輪椅扶到飯枱前的餐椅上，替她把身子擺正，再把碗筷移到她面前。不到一分鐘，太太的上身又慢慢斜向右邊，右手肘撐在枱邊。他再扶一次，她又再歪。他回頭問站在一旁的治療師：「我扶得夠唔夠力？點解一放手佢就歪返去？」
中風後坐歪不只一個原因，常見的有三種：患側軀幹肌肉無力或縮短、推倒症候群，以及忽略症，三者的處理方法不同。軀幹訓練整體對軀幹控制有幫助，一篇統合 22 項隨機對照試驗、共 394 人的系統評價，得出軀幹控制的標準化平均差（SMD）為 1.08（Van Criekinge et al. 2019）；不過，專門針對坐歪對位的試驗不多，大多是小型先導研究。
所以問題未必在於那位丈夫扶得不夠力。坐歪是中風軀幹控制、坐站與轉移訓練中常見的問題，想減少患者反覆歪回去，先要分清楚是哪一種原因。
坐歪的三種常見原因
中風後身體側向一邊，最常見的原因有三種，在日常照顧中的表現各有不同。
- 患側軀幹肌肉無力或縮短
- 患側腰腹和背部的肌肉控制較弱，身體慢慢塌向一邊。患側腰側長時間縮着，會逐漸變得繃緊。扶正時患者不會抗拒，但坐不久又再歪，疲倦時更明顯。
- 推倒症候群
- 患者用健側的手和腳主動把身體推向患側，別人扶正時會用力反推。
- 忽略症
- 患者對患側的空間和身體注意不足。頭和眼睛多轉向健側，身體歪了自己也未必察覺。提醒後能短暫坐正，分心時又會偏。
以上描述來自臨床觀察，三種情況亦可以同時出現。軀幹歪斜的方向也不一定是患側。一項急性中風研究量度 20 名患者坐着時左右兩邊的負重，以偏離對稱的幅度作分析，不論偏向哪一邊，偏離越大，Berg 平衡量表的分數越低（Inoue et al. 2024）。這是橫斷面研究，只能說明兩者相關，未能證明因果。
部分患者會把重心移向健側，以避開較弱的一邊。一篇整合 21 項研究的系統評價指出，中風患者由坐到站時，軀幹傾向側屈，壓力中心偏向健側（Onursal Kılınç et al. 2023）。另一項站姿研究亦見到，患者向患側轉移重心時患側負重受限，軀幹對位明顯不對稱，研究者認為患者是靠代償動作完成重心轉移（Fehér-Kiss et al. 2018）。兩項都是起身或站立的研究，放在坐姿上只可作旁證。
家屬可以先留意的分別
家人每天扶正患者，往往最早看到三者的分別。以下幾點可以先記下來，評估時告訴治療師。
- 扶正時，患者有沒有用健側的手或腳把身體推回去。主動反推較接近推倒症候群。
- 患者的頭和眼睛是否總是轉向健側，對患側的人和物件反應較少。這較接近忽略症。
- 坐歪是否在疲倦、坐久或分心時加重，而扶正時患者不抗拒。這較常見於軀幹肌肉無力。
- 患者歪向哪一邊，以及坐梳化、餐椅和輪椅時是否一樣。
- 不要單憑以上觀察自行判斷原因。三種情況可以同時出現，需要由治療師評估。
如果患者扶正時明顯反推，訓練重點與一般坐歪不同，要先做推倒症候群的辨認與訓練。如果患者對患側的聲音和物件反應明顯較少，忽略症主要由職業治療師評估，相關練習會加入中風職業治療的訓練內容。以下集中講第一類，即軀幹肌肉問題引起的坐歪。
治療師怎樣評估坐歪
物理治療師會分別評估患者靜止坐着、坐着移動和軀幹協調的能力，再配合觀察，判斷坐歪屬於哪一種原因。常用工具是軀幹損傷量表（Trunk Impairment Scale，TIS），總分 0–23 分，涵蓋靜態坐位平衡、動態坐位平衡和軀幹協調，並會評估動作的質素；原始研究以 28 名復康病人測試，總分的重測信度和評估者間信度都高（Verheyden et al. 2004）。
上述急性期研究同時量度了軀幹肌電：腹外斜肌的活動量與 TIS 分數呈負相關，兩側肌電是否對稱，則與坐位能力沒有明顯關係（Inoue et al. 2024）。所以評估時，治療師會直接觀察患者坐着和移動時的實際表現。
兩邊肩膀是否一樣高、骨盆有沒有一邊沉下去，往往要等患者坐上一段時間才看得清楚，所以治療師會讓患者坐在平日最常用的餐椅、床沿或輪椅上，隔一段時間再看一次。不少患者剛坐下時尚算端正，坐久了才慢慢歪；座位太軟、太深，或者沒有扶手，也會令歪斜加重。如果坐歪令患者進食、穿衣或轉移時容易失平衡，或者每次扶正後很快又歪回去，便需要治療師評估原因。
軀幹拉長、重心轉移與中線感訓練
軀幹肌肉引起的坐歪，物理治療常用三類訓練：拉長縮短了的一側、練習左右轉移重心，以及重建對身體中線的感覺。三者通常一併進行，比重按評估結果調整。
軀幹拉長
患側腰側長期縮着，患者想坐正時，身體會被拉回歪的位置。治療師會用手法和姿勢，把縮短的一側慢慢拉長，例如讓患者坐着把重心移到患側臀部，同時伸展患側軀幹，再練習由這個位置自行坐正。這是臨床常用的做法，但目前未有以軀幹拉長為主要結果的隨機對照試驗，證據屬專家共識層面。
重心轉移
側向轉移重心的訓練，有一項急性期隨機對照試驗支持。患者坐在向患側傾斜 10° 的平台上做側向坐位訓練，每節 60 次、每週 6 節，並同時接受常規治療；結果 Trunk Control Test 分數和側向轉移軀幹的能力，都比對照組進步更多（Fujino et al. 2016）。兩組各只有 15 人，評估者不知道患者的分組。
另一項早期中風的先導試驗，讓患者坐着做左右和前後方向的重心移動，配合延遲 500 毫秒出現的視覺回饋，每日 30 次、每週 5 日，另加常規治療。訓練組的中風姿勢評估量表（PASS）分數有顯著介入效應，側向坐位任務中移到一側的體重比例，以及五次坐站的成功次數亦較高（Inoue et al. 2022）。研究只有 27 人，屬初步結果。
中線感訓練
有些患者坐歪了，自己仍覺得坐得很正。治療師會用鏡子、牆上的直線或門框作參照，讓患者看着調整，逐步建立對身體中線的感覺；之後再減少提示，練習不看鏡子也能坐正。專門檢驗中線感訓練的研究仍少。上面 Inoue 等的試驗雖然用了視覺回饋，但量度的是整體姿勢和坐位表現，並未直接評估中線感。
坐得正之後，訓練會進入坐位平衡反應訓練，加入伸手取物和應對外力推動時的平衡 。
研究證據的強弱
軀幹訓練整體有較一致的研究支持，但針對坐歪本身的證據仍然有限。
Van Criekinge 等的統合分析顯示，軀幹訓練對站立平衡（SMD 0.84）和活動能力（SMD 0.88）亦見改善；納入研究的 PEDro 質素評分中位數為 6/10，各研究的總治療量由 3 至 36 小時不等，訓練方式亦差異很大（Van Criekinge et al. 2019）。Cabanas-Valdés 等的系統評價涵蓋穩定和不穩定表面上的軀幹訓練，因研究之間差異大，未能合併統計（Cabanas-Valdés et al. 2013）。
Verheyden 等的先導試驗為患者額外安排 10 小時個別監督的軀幹運動，每次 30 分鐘、每週 4 次、共 5 週。結果只有 TIS 的動態坐位平衡子項，即由上半和下半軀幹發動的選擇性側屈，比對照組進步更多，其他子項沒有顯著差異（Verheyden et al. 2009）。這些坐位試驗的樣本都只有數十人，哪一種方法最能改善坐歪，目前仍未有定論。
擺位支撐與日常坐姿
擺位支撐可以令患者坐得穩一點，少花力氣維持坐姿，但它屬於輔助，不能代替主動訓練；這方面的研究證據有限，建議多來自臨床經驗。
白天不少患者會坐在床上，靠着床頭看電視或休息。床褥較軟，患側臀部一沉下去，上身便跟着側向一邊。日常可以留意以下幾點：
- 選一張座位較硬、有扶手、高度讓雙腳平放地面的椅子，作為主要坐位。
- 在患側腰旁放一條捲起的毛巾或小枕，減少身體塌向患側；位置和高度由治療師按情況調整。
- 在餐桌進食時，讓患側前臂平放在桌面，幫助上身保持端正。
- 輪椅的側方支撐和坐墊容易移位，每次外出前檢查一次。
- 主動練習坐正時，每次時間短一點、次數多一點，避免一次坐到疲倦。
扶正時不要拉扯患側手臂。中風後患側肩關節較容易受傷。扶正時應扶住軀幹和骨盆，並請患者自己一同出力。
坐姿安排、輪椅配置和日常活動，往往涉及物理治療師、職業治療師和照顧者三方。美國心臟協會及美國中風協會的成人中風復康指引亦指出，復康需要跨專業團隊持續協調（AHA/ASA 2016）。
扶正時應扶住哪裏、靠墊放在哪一邊、每天練習坐正多久，都要視乎坐歪屬於哪一種原因，這也是 Nova Health 的註冊物理治療師在上門中風復康中，與軀幹訓練一併教給家人的內容。