「我自己慢慢走，一直都沒有事。上星期在街市被人擦了一下肩膀，整個人就側倒下去，幸好一手抓住旁邊的菜檔。前幾天在家裏的走廊，腳尖被地氈邊勾住，也是一下子就跌坐在地上。」這位女士中風一年多，平日趁清早人少，自己拿着手杖到附近公園走一個圈，走得不快但頗穩。她問治療師：「我自己走得穩，為甚麼別人輕輕碰一下，或者腳尖勾到一點點，我就站不住？」
被撞或者絆到之後能不能及時踏出一步，屬於反應性平衡，和自己走路時保持平穩是兩種能力。研究見到，中風後曾經跌倒的人被外力拉動時，踏步起動較慢（Gray et al. 2020）。專門練習這種反應的擾動式平衡訓練，在一項 88 名慢性中風患者的隨機試驗中，令反應性平衡改善較多，但 12 個月內的跌倒率與傳統平衡訓練的差別未達顯著，率比為 0.85（Mansfield et al. 2018）。
反應性平衡是中風平衡與防跌訓練其中一部分。這類訓練要由治療師刻意令患者失去平衡，所以只會在治療環節中、有治療師保護的情況下進行。家人不應在家推、拉或者絆患者來練習。
預期性平衡與反應性平衡的分別
按照姿勢控制的基本概念，站立和步行時的平衡可以分成兩類。
兩種能力有關連，但不能互相代替。一項研究比較社區中風患者被側向拉動腰部時的踏步，以及按指示自己踏步的表現，發現跌倒者與沒有跌倒的人在被拉動時差別較明顯，自己踏步時差別較少（Gray et al. 2020）。一般平衡測試的項目多數由患者自己發動，治療師做中風後平衡評估時，會按需要加入測試被輕推後踏步反應的項目。
中風後被撞或者絆到，踏步為何趕不及
中風後踏步趕不及，原因不只在患側腳。一項研究回顧 105 名住院復康中風患者出院時的標準化反應性平衡評估，由受到擾動到腳離地的起步時間，患側腳和健側腳相差不大，分別約 351 毫秒和 365 毫秒。擾動的幅度和雙腳承重的能力都與起步時間有關；而評估中會不會因擾動而跌倒，與健側腳的起步時間有關，與患側腳的起步時間無關（Inness et al. 2016）。
這個結果提示，負責踏出去接住身體的往往是健側那一步。健側要離地，身體重量要先轉到患側腳上，患側承重不足，健側就難以及時提起。這是臨床上對上述結果的常見理解，研究本身只顯示兩者相關。
另一項研究找來 30 名在社區居住的慢性中風患者，其中 12 人曾經跌倒。研究人員從側面拉動他們的腰部共 24 次，再請他們自己踏步 20 次。跌倒者能承受的拉力較小，較早由踏一步就站穩，變成要踏幾步才停得住。拉力超過這個限度時，他們用患側或健側起步都較慢，健側的步亦較短，腳離地的高度較低（Gray et al. 2020）。這項研究屬比較性質的觀察，只能說明跌倒者有這些特點，未能證明踏步慢導致跌倒。
在香港的日常生活中，這類情況相當常見：街市或港鐵站人多時被人從側面擦過，或者上巴士後未坐好車已經開動。如果患者主要在一邊走路一邊說話，或者看路牌時才站不穩，問題較接近雙重任務下的平衡，訓練方法亦不同。
擾動式平衡訓練的隨機對照試驗
擾動式平衡訓練的做法，是在保護下反覆令患者失去平衡，讓身體練習及時踏步或伸手。這方面最直接的中風研究在兩個中心招募 88 名中風後超過 6 個月的患者，隨機分為擾動式平衡訓練組和傳統平衡訓練組，負責評估的人員不知道患者屬於哪一組。試驗以訓練結束後 12 個月內的跌倒次數作為主要結果（Mansfield et al. 2018）。
兩組訓練的分別
- 練習在功能性動作中保持身體穩定
- 練習的動作大多由患者自己發動
- 每節 1 小時，每週 2 次，共 6 週，之後另有 2 節加強課
- 練習在身體不穩的一刻作出反應
- 訓練中刻意製造失去平衡的情況，引出踏步或者伸手扶住
- 訓練時間和次數與對照組相同
十二個月內的跌倒結果
12 個月內，擾動式訓練組共跌倒 53 次，傳統訓練組共 64 次。率比的信賴區間由 0.42 至 1.69，跨過了 1，即是未能確定擾動式訓練令跌倒減少。只分析按方案完成訓練的 66 人，率比為 0.62，結果同樣未達顯著。擾動式訓練組的反應性平衡改善較多，這個改善在 12 個月後仍然維持，兩組都沒有與訓練有關的嚴重不良事件，研究者認為結果未有定論（Mansfield et al. 2018）。
其他研究的結果
同一試驗有一項子研究，用支撐面突然移動的方法，比較 16 名參加者在訓練前、訓練後和 6 個月後的踏步反應。擾動式訓練組受擾動後需要「額外踏步」的次數在訓練後減少，傳統訓練組則沒有這個變化，研究者認為這反映反應性踏步的控制有所改善（Schinkel-Ivy et al. 2019）。
另一項小型隨機試驗的結果並不一致。33 名步行能力受限的慢性中風患者，在 4 週內接受跑步機上的速度步行訓練加擾動平衡訓練，或者接受傳統的步行及平衡訓練。訓練組的步速改善較多，但用補償踏步測試量度的反應性平衡，在訓練組未見改善（Hu et al. 2023）。這項研究的主要得益在步行能力。
如果不只看中風，一項系統回顧合併了 8 項初步隨機試驗，共 404 名長者或神經系統疾病患者。完成擾動式平衡訓練的人，報告跌倒的風險比為 0.71，跌倒總次數的率比為 0.54（Mansfield et al. 2015）。
現有證據的限制
擾動式訓練對中風後跌倒的直接數據，目前主要來自一項 88 人的試驗，其餘都是十多至三十多人的小型研究，量度反應性平衡的結果亦不完全一致。上述合併分析的對象不只包括中風患者，研究者亦指出，部分研究沒有清楚標明含擾動訓練，全部亦屬初步研究（Mansfield et al. 2015）。
從整體運動防跌的角度看，Cochrane 回顧合併 8 項中風後運動研究、共 765 人，運動或可降低跌倒率，但屬低質素證據，作者對結果不確定；若只計算低偏倚風險的研究，差別就不顯著（Denissen et al. 2019）。回顧亦指出，運動以外的其他防跌方法證據很少。所以擾動式訓練目前只能當作平衡訓練的其中一種方法，未能保證減少跌倒。2023 年版的英國及愛爾蘭國家中風臨床指引，對平衡受損的建議亦是以練習為主：無論中風後多久，坐、站、踏步或步行任何一個層面的平衡有困難，都應接受循序漸進、反覆練習具體動作的平衡訓練，例如軀幹控制練習、跑步機訓練、循環及功能性訓練、體能訓練和肌力訓練（ISWP 2023）。
為甚麼不應由家人推撞患者練習
擾動練習的目的就是令患者失去平衡，力度、方向和時機稍有偏差，患者就可能真的跌倒。治療師要先評估患者的承重和踏步能力，決定由哪個方向、用多大的力開始，練習時站在接得住患者的位置，並按每一次的反應調整下一次。這些判斷交由家人在家中代做，風險很高。
公營醫院的物理治療部有平行扶手等設施可以保護患者。上門做擾動練習時，我們會先為患者繫上步行腰帶，選一段一邊有牆可扶的走廊，治療師站在患側後方，由很小的力度開始。
請不要在家推、拉或者絆患者來練習反應。即使只是輕輕一推，患者也可能向患側跌倒，撞傷頭部或髖部。家人想幫忙的話，可以陪患者做治療師已經看過的踏步和承重練習。
在家可以做的練習和準備
家中的練習以不製造擾動為原則，目的是打好踏步和承重的基礎。雙腳承重的能力與起步時間有關（Inness et al. 2016），所以治療師常會教患者扶住飯枱邊或廚房枱邊，把重量慢慢移到患側腳上，停留一會再移回。自己向前、向側和向後踏步也是常用的練習，例如在床邊地上貼一個標記，患者聽家人口令後向標記踏一步再收回，家人站在患側旁邊保護。自己踏步做得好，不等於被撞時一定踏得及，所以這些練習只是基礎，未能代替治療環節中的擾動練習。
中風家居跌倒預防計劃常包括收好走廊的電線和移走捲邊的地氈，可以減少患者被絆的機會。外出時，上巴士後盡快坐下或扶穩扶手，街市人多的時段可以靠近店舖一邊慢慢走。跌倒仍然可能發生，所以患者和家人亦應預先練習跌倒後由地上起身的方法。
如果患者近半年曾經被輕撞或絆到就跌倒，或者走路時常要連續踏幾步才停得住，可以請治療師評估反應性踏步。患者被輕推後能否用一步站穩，以及患側腳能承受多少重量，Nova Health 的註冊物理治療師會用這兩項結果來決定可否加入擾動練習。這類練習會按患者的步行能力，安排在中風復康服務的平衡訓練之中，未能獨自站穩的患者會先練承重和坐站。