中風後數星期，照顧者或會發現患者無力的患手開始浮腫、手背發紅發熱，輕輕一碰便痛得縮手，甚至連旁人協助輕微屈曲手指亦會痛得呼叫——這組徵象很可能正是肩手綜合症（Shoulder-Hand Syndrome，SHS），醫學上歸類為複雜性區域疼痛綜合症第一型（CRPS type 1）。這是中風亞急性期（subacute）常見的併發症，卻往往被誤認為「一般腫痛」而延誤處理。
本文將從純物理治療角度剖析三個重點：如何透過淺白版 Budapest 準則作早期識別、為何必須爭分奪秒把握「可逆時間窗」，以及物理治療師如何運用分級活動與減敏訓練介入處理，同時釐清哪些情況屬於須即時轉介醫生的紅旗徵象。至於廣義的偏癱肩痛、肩關節半脫位及支撐護理，則屬上一層 中風肩部問題總覽的範疇，本文不再贅述，僅集中討論 CRPS type 1 這一特定併發症；如欲先分辨肩痛的不同成因，可參閱中風後肩痛六大成因。
甚麼是肩手綜合症（CRPS type 1）
肩手綜合症屬於 CRPS type 1 的一種，即「並無特定神經損傷」的局部疼痛綜合症，多見於無力的患側上肢。要判斷患手屬於哪一類疼痛，第一步是作鑑別分流：建議先細閱《肩痛六大成因與分流》，以排除半脫位、肌肉痙攣或旋轉肌腱病變等其他因素，繼而對照下文的 CRPS 臨床特徵。醫學文獻指出，中風後 SHS 的發病率及嚴重程度，與中風病灶位置、運動功能缺損程度、痙攣及感覺障礙息息相關；臨床病程典型地分為三期，由最初的水腫發紅（可逆）逐步惡化至營養性變化及組織纖維化（不可逆）（Pertoldi & Di Benedetto 2005）。
為何此症值得專文探討？因為它既普遍，亦受制於明確的治療時間窗。系統性回顧顯示，中風後 SHS 的盛行率差距頗大，介乎 12.5% 到 74.1% 之間；約三成患者會於中風後 6 個月內出現此症，部分個案更早於中風後一週內已經發病。能否及早識別，往往是能否保住手部功能的關鍵。
重點提示：如果中風後無力的患手出現不尋常的腫、紅、熱、痛，千萬不要當成普通水腫。這可能是一個有時間限制的併發症，一旦遲了處理就很難逆轉。
及早識別肩手綜合症的四類徵狀（Budapest 準則淺白版）
臨床上，醫護人員會採用「Budapest 準則」來評估 CRPS。這套經驗證的臨床準則除了維持極高敏感度（0.99），亦將特異度由舊有準則大幅提升至 0.68；準則要求患者在四個類別中，至少符合 3 類症狀及 2 類臨床徵象方能成立（Harden et al. 2010）。對照顧者而言，無須硬記評分標準，但可利用這「四大範疇」作為提高警覺與及早求助的參考——吻合的項目越多，便越應盡快安排專業評估：
Budapest 準則是給專業醫護人員用的臨床診斷工具。上面列出的四類徵狀，只是讓照顧者提高警覺和及早求助，並不是用來自己斷症。要正式確診，以及排除細菌感染、血管栓塞等其他病因，一定要經物理治療師評估，並由醫生作最終診斷。
肩手綜合症的三個階段與處理時機
肩手綜合症的病程典型地按三期演變，越遲處理便越難逆轉——這正是強調「及早識別」的核心原因（Pertoldi & Di Benedetto 2005）：
- 手部水腫、皮膚發紅發熱、明顯疼痛與 allodynia
- 關節活動度多數仍可維持
- 此期及早保護＋分級活動，逆轉機會最高
- 第二期：皮膚營養變化、關節僵硬開始出現
- 第三期：纖維化攣縮、手部變形固定
- 拖到此階段，目標轉為維持與防惡化，難復原
有關中風整體復原的階段劃分（急性期、亞急性期、慢性期及常說的復康黃金期），本文不作重複，詳情可參閱 中風復康時間線。在此僅強調一點：肩手綜合症是疊加於整體復康進程之上的併發症，其可逆轉的時間窗比整體復原期更為短促，絕不能掉以輕心。
物理治療核心介入：分級活動、減敏訓練與關節保護
不少家屬直覺以為「越痛便越要逼患者多動」，擔心一旦停止活動，關節便會徹底僵硬。然而就肩手綜合症而言，強行催谷至劇痛只會加劇局部發炎與中樞神經敏化。物理治療師的處理原則正好相反，會採取分級、可控、無痛或患者可承受的方式，循序漸進地提升患肢的耐受能力：
分級活動與減敏訓練
- 分級活動（graded activity / pacing）：在不痛或者接受到的範圍內，做主動輔助活動，並按患者接受到的程度慢慢加量，絕不會強行做到痛
- 減敏訓練（desensitisation）：用不同質地和溫度的物料，由輕到重慢慢刺激皮膚，幫太敏感的皮膚重新適應外來的觸碰
- 在不痛的範圍內做主動輔助關節活動，保持關節的活動幅度，防止關節變硬和攣縮
減退水腫與保護肩關節
- 墊高患肢，並向心臟方向加壓（例如向心按摩或者戴壓力手套），幫助減退手部水腫
- 保護好無力的肩關節，避免因為拉扯而整傷。關於肩半脫位和支撐輔具的用法，請看肩部總覽
- 肌肉痙攣是引發 SHS 的風險因素之一；不過痙攣本身的處理方法會在另一頁詳細講解，這裏不重複
至於肩半脫位的神經肌肉電刺激（NMES）、偏癱肩部的正確擺位與安全活動範圍，以及支撐輔具（如肩吊帶／貼布）等廣義的無力肩部護理，均屬 肩部問題總覽的範疇；而針對痙攣這項風險因素的處理方法，則載於 中風痙攣處理。本頁與上述文章各有分工，僅集中探討 CRPS 的處理。此外，如欲了解感覺過敏與本體感覺的再教育原理，可延伸閱讀 中風感覺再教育；若患手同時出現麻痺、觸覺遲鈍或感覺缺失（一般建議按患者耐受程度，循序漸進地同步進行減敏與感覺再教育），則可參考 手麻與感覺缺失處理。
鏡像治療在減痛方面的作用
除了針對周邊肢體的活動與減敏訓練，直接針對大腦皮質的介入方法對紓緩 CRPS 痛楚亦有實證支持。一項涵蓋 48 名中風後上肢 CRPS-1 患者的隨機對照試驗表明，鏡像治療能顯著減輕靜止及活動時的疼痛與觸覺異常痛（allodynia），同時改善 Wolf Motor Function Test 的運動功能評分，且療效可維持至 6 個月（Cacchio et al. 2009a）。即使患者已處於慢性期的中風後 CRPS-1，鏡像治療相比遮蔽鏡面或單純進行心像訓練，依然能帶來顯著的減痛效果（Cacchio et al. 2009b）。這意味著即使錯過了最早期的介入時機，仍值得轉介患者嘗試這類皮質導向治療。
本頁僅將鏡像治療定位為紓緩 CRPS 痛楚的應用方法；至於該療法作為促進上肢運動功能恢復的完整原理、家居訓練劑量及具體操作步驟，則詳載於 鏡像治療專頁，在此不作贅述。
紅旗轉介：哪些情況絕不可單靠物理治療
物理治療師的另一重要職責，是辨別出「並非單純 CRPS、必須即時求醫」的紅旗徵象。若患者出現以下情況，應及時轉介醫生，由醫生按臨床需要安排進一步檢查或轉介痛症專科跟進：
- 懷疑細菌感染：持續發燒、傷口化膿、患處異常紅熱而且非常痛
- 深靜脈栓塞徵狀：單邊小腿出現腫脹、疼痛和發熱
- 水腫持續很久都不退，或者痛楚在短時間內急劇惡化
- 病因還未確定，或者病徵同典型的 CRPS 表現不吻合
- 轉介之後，由醫生視乎情況安排進一步檢查或專科跟進
物理治療師的工作是及早識別、保護關節、帶患者做分級活動和減敏訓練，並在發現危險徵狀時及時轉介看醫生。千萬不要長期單靠被動治療儀器（modality）而拖延了看醫生的時間。肩手綜合症越遲發現和處理，日後就越難恢復手部功能。
肩手綜合症物理治療的研究證據限制
坊間針對 CRPS 或肩手綜合症的「療法」五花八門，但作為負責任的物理治療團隊，我們必須清晰交代現有的科研證據：截至目前，Cochrane 於 2022 年發表的系統性回顧（綜合了 34 個 RCT、共 1339 人的數據）指出，多模式物理治療在 12 個月時對改善失能僅有輕微幫助，而且所有比較項目的證據確定性均被評為「極低」（Smart et al. 2022）。換言之，物理治療雖有其臨床價值，但並無任何單一的被動治療儀器（modality）能保證彻底止痛或令患者痊癒。
至於針灸治療，一篇探討中風後 SHS 的系統性回顧及統合分析（meta 分析）顯示，將針灸結合復康訓練有助改善運動功能及減輕痛楚，惟所有臨床結果的證據確定性同樣被評為「低」（Liu et al. 2019）。本文僅從客觀證據評估的角度引述此項研究，並不作主力推介，亦不涉及任何中藥或保健補品。總括而言，物理治療在處理 CRPS 時最明確的價值，在於早期識別、關節保護、分級活動與減敏訓練，以及適時轉介，而非依賴單一的被動止痛手段。
建立合理的期望：物理治療的主要目標，是趁病情還可以逆轉時阻止惡化，盡力保住手部功能，而不是保證完全根治。如果坊間有宣傳說一個療程就可以根治 CRPS，大家一定要小心看待。
與職業治療的分工
當手部水腫與疼痛影響到穿衣、進食及個人自理等日常活動時，相關的代償策略、輔助器具應用，以至針對單側忽略（neglect）的訓練，均屬職能治療的專業範疇，建議與物理治療互相配合，詳情可參閱 中風職能治療。本頁則維持純物理治療的探討焦點：剖析疼痛機轉、制訂分級活動、保護關節以及作轉介判斷。